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股骨头无菌性坏死的手法治疗

郑州市九三软组织病研究所柳登顺()

股骨头无菌性坏死是指股骨头活组织坏死的自然病理和修复过程。活组织是指骨细胞、骨髓、脂肪细胞、造血细胞等。从病变开始至股骨头塌陷、髋关节的骨关节病，病程约3～5年。90％是单侧，10％是双侧，90％是头下型。

手法之前必需要先熟知髋关节的解剖,才能更好的进行操作。

髋关节是全身最深的关节，也是最完善的“球凹”型关节，其构造既坚固又灵活。

（一）髋臼：

髋臼呈倒杯状，约占球面的2/3（°～°），位于髋骨外侧面中部，朝前外下方。髋臼由耻骨体、坐骨体和髂骨体三部分构成。髋臼的顶占髂臼总面积2/5，由髂骨构成；髋臼的后壁由坐骨构成，占总面积的2/5；髋臼前壁由耻骨构成，占1/5。髋臼的上部厚而坚强为一强有力支点，直立时可将体重传至股骨头。髋臼的后下部为另一有力支重点，在坐位时传递体重至坐骨结节。

髋臼并非整个覆盖关节软骨，其关节面呈半月形，上部较宽，前后略窄。髋臼的边缘呈堤状，称髋臼缘，其下缘有一切迹称髋臼切迹。切迹中架有一坚韧的髋臼横韧带，恰好把髋臼下部的缺口弥补成完整的球窝。横韧带和切迹之间的孔隙有股骨头韧带动脉通过。髋臼的中央深而粗糙无关节软骨覆盖，称髋臼窝。髋臼窝与切迹相连，内有股骨头圆韧带其余部位为可移动性的脂肪纤维所充填，当关节内压增高或下降时，这些脂肪纤维组织可被挤出或吸入，以维持关节内外压力的平衡。髋臼缘和髋臼横韧带周边镶有一圈纤维软骨，称髋臼唇，可增加髋臼的深度。髋臼唇平面与身体矢状面之间形成向后开放40°，与水平面之间形成向外开放60°，髋臼中轴为髋臼轴，也指向前外下方，与水平面形成30～40°角。带有髋臼唇的髋臼口内缘直径为45.5mm（42..8～48.2mm），其中男性平均直径为33.3mm，女性为34.4mm。

（二）股骨近端：

股骨头朝上内前呈球形，约占直径4～5cm圆球的2/3，其顶端稍后有一小窝，称股骨头凹，为股骨头韧带附着部。除此凹之外，股骨头均覆以透明软骨，但软骨厚薄不一。中央部承载负荷最大，故软骨厚，周边承重力小，软骨较薄。

股骨头关节面与髋臼软骨密切对合，倒杯状的髋臼约包裹股骨头面的2/3，但头的前上面显露于髋臼唇外方。这是由于髋臼轴指向前下，而股骨颈轴指向前内上所致。

头下方较细部分为股骨颈，指向前内上方，上缘短而下缘较长。股骨颈下端接股骨干，两者之间形成一角度为颈干角或内倾角，正常为°～°，平均°，儿童角较大，约为°～°，随年龄上升而逐渐减小。颈干角可增加下肢的运动范围，并使躯干的力量传达到较宽的基底部。股颈体连接处的前面有转子间线，为关节囊及韧带附着处。外侧有大转子，内侧有小转子，后面有连接大小转子的隆起，称转子间嵴，为起自骨盆壁的小外旋肌附着处。

（三）髋关节囊：

关节囊近端附着于髋臼边缘、孟缘及髋臼横韧带，远侧前面止于转子间线向下达小转子，后面在转子间嵴内侧约1.25cm，相当于股骨颈中外1/3交界处。所以股骨颈前面全包在关节头内，而后面只有2/3在关节头内。

（四）髋关节的血供：

髋关节周围主要有六组血管供应股骨头和颈的血运，即旋股内侧动脉，旋股外侧动脉，闭孔动脉，臀上、下动脉，股深动脉第一穿动脉。

（五）股骨头血供：

股骨头血供分三组：第1组为支持带动脉，3～4条，在股骨颈后上、下部，从边缘沿骨膜深面上行至股骨头中心；第2组滋养动脉在干髓内走行；第3组头凹动脉，由闭孔动脉后支发出，经髋臼横韧带下方进入。其中支持动脉最重要，是缺血性坏死最重要原因，其不走行在关节囊内，而紧贴于骨骼走行。股骨头韧带动脉并不供应股骨头。

（六）髋关节的神经支配：

支配髋关节的感觉神经前后方各有两条。前方神经来自闭孔神经和股神经；后方的来自臀上神经及坐骨神经。支配髋关节的神经变异较多，起始处也不同，一般认为90％以上由闭孔神经参与髋关节的神经支配。因此，髋关节的神经支配以闭孔神经为主，由于其同时支配膝关节，故患者髋关节病者，常常会感到膝关节疼痛，很容易产生错觉。

对早、中期股骨头坏死病人进行手法治疗，可以增加股骨头的血供，改善髋关节的功能障碍，缓解病人的疼痛症状。

手法分三步：

第一步手法为患髋搓抹手法。

病人侧卧位，患侧在上，在患侧臀股部行大面积搓抹手法，手掌紧贴皮肤并向深部稍用力，向股部远端单方向反复搓抹，使手法部位感到温热为止。

第二步为股内收肌手法。

首先,病人仰卧位，先在股内收肌的耻骨联合附丽区、耻骨上、下支附丽区和股内上髁部位的附丽区行“刮”、“剥”手法。

括法（Scratching）：

拇指指腹端放在股内收肌耻骨附丽区和股内上髁附丽区的骨面患处,沿软组织的骨附丽区进行“括”的操作。操作时力要灌于指尖,单一方向“括”,不可往返,并且力要适度,与皮肤有摩擦。每分钟约次。

拨法(Srunning)：

拇指腹和其它四指腹分别置放在患处股内收肌两旁,与肌纤维方向成垂直,在同一平面上,左右或内外往返推动或拨动,使筋肌形成拨动状。可单向,也可往返拨动,犹如拨动琴弦,故称拨法。

其次,再在股内侧行持续移位手法（口诀是：一摩二揉三推移，四压五捋六捏拿）。手法具体操作方法,详见本期“持续移位手法治疗颈肩腰腿痛”的专题报告。

第三步是骨盆移位手法。

股骨颈骨折是整个髋关节内外的一种综合损伤，股骨颈骨折只是其中比较显现而引起人们的注目而已。因此，在治疗上如果只注意骨折的处理，而置髋臼“损伤”和周围软组织损伤于不顾，是引起股骨颈骨折后容易引起股骨头缺血坏死的真正原因。股骨颈骨折只占全身骨折的3.6％，但头坏死率且占到20％～36％，还有15％的骨折不愈合及髋关节创伤性关节炎的发病率，这是其他部位骨折绝无仅有的现象。,作者认为这种现象是和髋臼是由髂骨体、耻骨体和坐骨体三块骨片组成的解剖特点分不开的。而现在不论中医或西医、手术或非手术都是以股骨头为中心的模式开展治疗。因此,股骨颈骨颈骨折后产生头坏死和髋关节创伤性炎症的并发症就较其它部位骨折高的多。由于髋臼是由髂骨体、耻骨体、坐骨体三部分组成，外力不仅造成股骨骨折，亦可造成这几部分骨体的分离、移位，使髋臼面不平整。因此治疗股骨颈骨折,恢复组成髋臼的三骨的移位、分离、并使髋臼面恢复光滑、平整,应是不可勿视而十分重要的措施之一。纠正骨盆移位手法,有利于纠正组成髋臼三骨的移位、分离。并对恢复髋臼三块组成骨的平整和提高股骨颈骨折的康复治疗效果十分重要。

纠正骨盆移位手法有以下几种方法：

手法操之前,先检查病人有无双侧下肢长短差异。

病人俯卧位，双手向后置身体两旁，下颌骨正位放于枕头上，身体呈直线，查病人双侧下肢的长短。大多病人的股骨头坏死侧的下肢较健侧缩短。

1、患肢{短腿}牵引:产生骨盆移位的病人,大多会出现一侧腿长,一侧腿短的情况.股骨颈骨折引起的骨盆移位的病人,大多会出现患侧腿短的情况.因此,在早期损伤后适度的患肢牵引,是治疗骨折的需要,也是整复骨盆移位﹑预防股骨头坏死的需要。

2、旋、收手法:仰卧位,术者左手置髌上,右手抓握踝部,给患者的长腿在屈曲膝、髋关节状态下行内收﹑内旋伸直下肢的手法。短腿行相反手法,也即给短腿在膝关节屈曲状态下行外展,外旋并伸直下肢的手法。以上手法20～30回/次,每日1-2次.

3、按压双膝手法:患者仰卧位,屈曲膝关节,术者双手重叠置于膝上,给短腿向上、向内(腹部)按压膝关节,每次20-30回,每日1～2次;给长腿向外、向下(床面)按压膝关节,每次按压20～30回,每日1~2次.

4、膝关节上下推动手法:患者仰卧,屈曲髋关节,如果病人是左下肢长,则在右侧臀部下垫直径5～10cm枕头,以后用带子在膝上把双侧股骨下端捆绑在一起.然后屈曲两膝,术者双手分别握拿两膝下外侧,调整两膝的内中线使之与人体中线(脊柱向下的延伸线)一致.之后向上、向下（头尾侧）推两膝，使两膝逐步贴近胸部．若病人出现痛不可忍现象，则可减小推动膝上﹑下的活动幅度,经过双膝的上下推动后，腰推间隙逐渐舒缓，身体柔松，两膝也可逐渐贴近胸部,继续进行该手法，就能纠正骨盆的紊乱，使两下肢等长了,每次上下推动膝关节５０回，每日１～２次．

5、病人俯卧位，术者站在患侧（短腿侧）臀纹以下地方，双手掌抵压在患侧的坐骨结节部位上。助手站立在术者对侧的稍上地方，双手放在健侧臀上部的髂嵴部位上。当术者在坐骨结节部位的双手掌用力向上（病人头端）推臀的同时，助手在髂嵴部位的双手同时向下推健侧的臀部。共做3～5次，有时可听到骨盆复位的卡嗒声。最后助手两手掌固定在病人季肋部位或双手钩在腋下以向上牵引；术者在轻轻抬举伸直的患肢10°状态下，并在患肢外展、外旋的情况下，双手握住患踝向下持续牵引3～5分钟，全部正复手法结束。

6、患者仰卧于治疗床上，两臂置于身旁。术者站在健侧，以右侧为患侧（短腿），健侧下肢屈曲外旋，足底朝向患侧膝部。患侧外展，使小腿置于床外。术者一手按住患侧肩部以固定躯干，另一手扶持患侧膝部，让患腿尽量抬举，在膝关节尽量伸直情况下向健侧（左侧）甩，使患侧膝落在健侧膝以上的位置上，两大腿形成交叉姿势。术者顺势向下压一下患腿，以加大旋转幅度，此时可听到“卡塔”声。然后在术者的扶持下，尽量让患者自己按照相同的轨迹恢复患侧下肢到原来外展位，如此反复5次为一次治疗。

7、跪位纠正法：这是病人自己配合纠正右下肢短的动作手法．病人跪位，使左膝后退３~５cm，两脚放在左侧外，左臀部坐在左足跟的内侧，两手斜向左后方，使上半身尽量向左侧与左后方扭转．这时若出现咔吱声响，便是在纠正脊柱和骨盆的转位．为了在做动作时能保持正确的伸展左足尖和两膝贴紧的姿势而不使股骨外展，可用带子将两膝绷在一起（图示1)，或由助手按住两膝，使之在做动作时固定不移．

由于在做动作前病人就存在左腿外展和左髋关节向前方转位的左腿长的情况，所以就会影响病人向左侧和向后方转身的动作，因而病人在做上动作时就需要术者从后方尽力把病人两肩旋向左后方（图示2)。这样，在脊柱和左大腿向左后方扭转中由于脊柱和骨盆的转位而得到纠正，病人的症状也随之得到改善．

最后，病人靠自己的力量把上半身倒向左前方呈跪倒叩头的姿势（图示3），并保持该姿势到身体舒适为止．

如果疼痛或不适症状仍未解除，是左股骨转动仍未彻底矫正所致．术者在病人身后可做一次或数次猛然把上半身向左后方旋转的手法．若疼痛消除，记住这个扭转角度，并以右腿先站起来，然后向左转身．

以上七种骨盆移位正复手法可同时选用几种操作，以增加疗效。

手法治疗再配合中药治疗可进一步提高治疗效果。

中药治疗：

1、患臀中药熏蒸；

2、内服二仙汤，经临床观察中药二仙汤对缓解股骨头坏死病人的疼痛症状，改善病灶区血液循环和促进骨坏死组织的修复，都有一定作用。方剂组成为：仙茅15g，仙灵脾15g，巴戟天15g，黄芪30g，当归10g，鸡血藤30g，牛夕12g，盐炒黄柏10g，木瓜15g，路路通10g，日一付，水煎二剂，去渣留汤液约ml，分三次饭后服用。寒湿者加萆解30g，细辛3g；湿热者将盐炒黄柏改为生黄柏，加苍术10g，生薏米30g，木通10g；痰淤者加白芥子10g，僵蚕15g。中、晚期股骨头坏死病人需服用中药桃红四物汤。方剂组成为：川芎、当归、赤芍、熟地、桃仁、红花。本中药在补血、改善病灶区血液循环的同时还有加强破血祛淤、降低髓内压的作用。

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