关节腔注射消炎镇痛液联合臭氧治疗股骨头坏死的临床疗效及安全性评价
柴俊龙刘亚妹郑继会
（河北医院疼痛科河北沧州）
[摘要]
目的
探讨关节腔注射消炎镇痛液联合臭氧治疗股骨头坏死（ONFH）的临床疗效及安全性。
方法
将80例ONFH患者随机分为对照组（n=38）与观察组（n=42）。对照组采用口服双氯芬酸钠联合氨基葡萄糖胶囊治疗，观察组采用关节腔注射消炎镇痛液联合臭氧治疗。比较两组临床疗效、治疗前后骨坏死改善情况评分、治疗前后视觉模拟评分（VAS）、Harris总评分及股骨头坏死体积变化情况、治疗后生活质量评分及不良反应发生情况。
结果
观察组临床总有效率为85.71%，显著高于对照组（63.16%）（P0.05）；两组治疗后骨坏死改善情况（疼痛、功能、关节活动度、X线片评价及总得分）评分均显著优于治疗前（P0.05，P0.01），且观察组治疗后上述评分均显著优于对照组治疗后（P0.05）；两组治疗后VAS评分、Harris总评分及股骨头坏死体积均明显优于治疗前，差异均具有统计学意义（P0.05），且观察组治疗后上述指标更优于对照组（P0.05）；根据SF-36评分标准，观察组治疗后生活质量评分显著高于对照组（P0.05）；观察组不良反应发生率为4.76%，显著低于对照组（18.42%）（P0.05）。
结论
关节腔注射消炎镇痛液联合臭氧治疗股骨头坏死（ONFH）的临床疗效显著，安全性高，值得推广应用。
[关键词]股骨头坏死关节腔注射消炎镇痛液生活质量安全性
股骨头坏死（ONFH）是骨科非常常见的一种顽疾，该病终可累及整个髋关节，使得关节功能完全丧失，致残率较高，对患者生活质量造成极大的影响[1]。造成ONFH的原因很多，有外伤、长期使用激素、酗酒以及骨质疏松等；此外，还有一部分发病原因不明，称为“特发性股骨头坏死”[2]。其具体发病机制尚未明确，在治疗方面国内外医学专家均认为它是一个非常棘手的医学难题。很多专家学者均会选择骨外科手术对ONFH进行治疗，如股骨头中心减压术、带血管骨移植术以及血管植入血管重建术等术式[3]。然而，骨外科手术治疗会对患者造成巨大的创伤、疼痛，而且费用高、恢复时间长等，难以让患者接受。本研究采用关节腔内注射消炎镇痛液联合臭氧对ONFH患者进行治疗，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
入组对象为年9月至年9月入住我院的80例ONFH患者，随机分为对照组（n=38）与观察组（n=42）。对照组：男性25例，女性13例；年龄22~53岁，平均（42.19±6.59）岁；国际骨循环研究会（ARCO）分期情况：Ⅰ期10例，Ⅱ期28例；发病部位：单侧15例，双侧23例。观察组：男性27例，女性15例；年龄24~51岁，平均（40.28±6.01）岁；ARCO分期情况：Ⅰ期13例，Ⅱ期29例；发病部位：单侧17例，双侧25例。两组ONFH患者在性别构成比、年龄、ARCO分期情况及发病部位（单、双侧）方面的差异均无统计学意义（P0.05）。
1.2纳入标准
主要包括[4]：①符合Mont制定的关于ONFH的临床诊断标准；②符合ONFH国际骨循环研究学会（ARCO）分期中的Ⅰ期或者Ⅱ期患者；③年龄在20~60岁范围内；④经医院伦理委员会批准且患者自愿签署知情同意书。
1.3排除标准
主要包括[5]：①不符合上述诊断标准者；②处于妊娠期或者哺乳期妇女、精神疾病者；③并发心脑血管、肝脏、肾脏以及造血系统严重疾病者；④恶性肿瘤患者；⑤强直性脊柱炎、类风湿性关节炎或者治疗过程中出现髋部骨折、脱位等情况；⑥对本研究中使用的药物有过敏体质者；⑦不能配合治疗或者难以随访者；⑧不能自愿签署知情同意书者。
1.4治疗方法
1.4.1对照组
口服50mg双氯芬酸钠，2次/d；口服mg氨基葡萄糖胶囊，2次/d，连续服用4周。
1.4.2观察组
关节腔中注射消炎镇痛液及玻璃酸钠。消炎镇痛液组分：曲安奈德40mg，浓度为0.5%的利多卡因4ml，VB0.5mg，庆大霉素8万U，共8ml。玻璃酸钠注射液25mg。0.5%的利多卡因2ml在进针点位置进行浸润麻醉。患者取平卧位，于髋关节韧带内侧或者外侧关节间隙穿刺进入关节腔，缓缓进针，边进边回抽，若出现阻力突然消失，则表示进入髋关节腔之中，回抽无血及无积液，注入消炎镇痛液与玻璃酸钠注射液。若有积液被抽出，应该注意尽量抽干净，然后再注入药液。然后联合使用灌注臭氧（O3）进行治疗，将O3充入坏死部位。1周注射1次，4次为一个疗程。注意在治疗过程中忌劳累及髋关节剧烈运动，加强功能锻炼。
1.5生活质量评价[6]
主要根据SF-36生活质量评价量表对患者治疗后生活质量进行评价。见表1。
1.6临床疗效评价标准
对两组患者治疗前后视觉模拟评分（VAS）进行评价。VAS评分：0分为无任何疼痛，10分为最剧烈疼痛[7]。疗效评价标准[8]：痊愈：髋部疼痛缓解VAS0分、功能恢复及步态正常；显效：髋部疼痛显著缓解，VAS评分均在3分以下，功能改善；有效：髋部疼痛轻度缓解，VAS评分在6分以下，3分以上，功能轻微恢复；无效：疼痛未见任何缓解，且临床症状未见显著改善。临床总有效为痊愈、显效及有效三者之和，总有效率以%的形式表示。
1.7骨坏死改善情况评分标准
按照全国首届骨坏死交流会拟订的分标准，将两者治疗前后进行对比，主要包括四个维度：疼痛（25分）、功能（18分）、关节活动度（17分）及X线片评价（40分）。分值越高，表明患者骨坏死改善情况较为理想。
1.8观察指标比较
两组临床疗效、治疗前后骨坏死改善情况评分、治疗前后VAS评分、Harris总评分及股骨头坏死体积变化情况、治疗后生活质量评分及不良反应发生情况。
1.9统计学方法
均采用SPSS16.0软件进行统计分析。临床疗效及不良反应发生率均以“例数（%）”的形式进行表示，采用x2检验；其他指标均以均数±标准差（x±s）的形式进行表示，采用t检验。P0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组临床疗效对比
观察组临床总有效率为85.71%，显著高于对照组（63.16%），差异具有统计学意义（2=5.，P0.05）。见表2。
2.2两组治疗前后骨坏死改善情况评分对比
两组治疗后骨坏死改善情况（疼痛、功能、关节活动度、X线片评价及总得分）评分均显著高于治疗前，差异具有统计学意义（P0.05），且观察组治疗后上述评分均显著高于对照组（P0.05）。见表3。
2.3两组治疗前后VAS评分、Harris总评分及股骨头坏死体积变化对比
两组治疗后VAS评分、Harris总评分及股骨头坏死体积均明显优于治疗前，差异均具有统计学意义（P0.05，P0.01），且观察组治疗后上述指标更优于对照组，差异均具有统计学意义（P0.05）。见表4。
3.4两组治疗后生活质量对比
根据SF-36评分标准，观察组治疗后生活质量评分显著高于对照组（P0.05）。见表5。
2.5不良反应
对照组出现3例恶心、呕吐反应，2例关节感染，2例关节肿胀，不良反应总发生率为18.42%（7/38）；观察组仅有2例出现恶心及呕吐反应，不良反应总发生率为4.76%（2/42）。观察组患者不良反应发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（x2=23.，P0.05）。
3讨论
ONFH是骨科临床较常见的进展性疾病。大体可以分为创伤性和非创伤性ONFH，病因复杂，病程缓慢，治疗困难，致残率高，是医学领域的一大难题。目前，我国尚未对确切的股骨头坏死疾病的发生率进行统计，但是按照美国及日本的资料推测，我国的股骨头坏死患者例数约为万，且每年均以10万的速度增加[9]。笔者认为，实际数字可能更高，由于我国滥用皮质类固醇非常普遍，酗酒十分严重，而这两种现象正是我国非创伤性股骨头坏死的一个重要诱因。一般而言，非创伤性股骨头坏死多累及于中青年人群中，且常为双髋发病。根据此病自然病程的研究情况，如果未对其进行有效治疗，80%以上的股骨头坏死将会在3年之内发展至股骨头塌陷，多数患者不得不采取人工关节置换术，某些患者一生可能需要面临二次置换术或者更多次置换术，对患者及社会造成了巨大的创伤及压力[10]。所以，应该寻求一种有效的措施对ONFH患者进行治疗，以改善其生活质量。
本研究主要观察关节腔内注射消炎镇痛液联合臭氧（O3）治疗ONFH患者的临床效果及安全性，结果表明：观察组临床疗效、骨坏死改善情况、关节功能、生活质量及不良反应发生情况均显著优于对照组。本研究观察组所使用的曲安奈德颗粒无定形，粒径小，是临床治疗ONFH的一种常用药物；玻璃酸钠是关节滑液的一个重要组成部分，同时也属于软骨基质的一种成分，其主要功能是润滑关节腔及减少组织间的摩擦。将关节腔中注入人工玻璃酸钠，可有效改善滑液组织的炎症状态，促使关节软骨的愈合与再生。医疗用O3治疗ONFH的原理是[11]：当O3被注入至关节腔之后，立即会与关节滑液中的生化分子（如蛋白质、核酸等）发生化学反应，而产生反应性活性氧（ROS）及脂质过氧化物（LOPs）等物质。由此可以推测出关节腔内注射消炎镇痛液联合臭氧治疗ONFH的可能机制：①抑制或者灭活蛋白水解酶及炎性细胞因子，缓解炎症反应；②诱导抗氧化酶：O3可诱导超氧化物歧化酶，谷胱甘肽超氧化物酶的产生，使得间质细胞及关节软骨合成量显著增大，对软骨及纤维原细胞的增殖产生刺激性作用，具有一定的修复功能；③抑制缓激肽的释放以及阻断炎症介质PGS的合成路径，可有效地缓解疼痛症状（刺激细胞因子释放来对局部的炎性介质加以中和，如IL-1、IL-12及TNF-α等）；④促使免疫抑制因子大量释放（如IL-10及TGF-β1），从而对免疫性反应起到抑制作用。但关节腔内注射是侵入性操作，要求严格按照无菌要求进行操作，杜绝感染等并发症。
4结论
综上所述，关节腔注射消炎镇痛液联合臭氧治疗股骨头坏死的临床疗效显著，安全性高，值得推广应用。
参考文献
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延伸阅读
髋关节腔内注射臭氧及玻璃酸钠治疗股骨头坏死的临床疗效观察
黄鹂
医院疼痛科，云南昆明011
股骨头坏死又称为股骨头缺血性坏死或无菌性坏死，是一种常见的骨关节病，患者承受极大痛苦，生活质量下降，医疗费用负担加重。引起股骨头坏死的原因有外伤、长期使用激素、大量饮酒、骨质疏松等等，还有一部分原因不明，称为特发性股骨头坏死。其具体发病机理不详，在治疗方面国内外医学界普遍认为是一个棘手的难题。股骨头坏死的治疗方法是手术治疗，但国内外专家均主张早期采取姑息手术，如：股骨头中心减压、带血管骨移植术、血管植人血管重建术、截骨、骨支架术等；晚期疼痛剧烈和功能障碍的患者行人工髋关节或股骨头置换术等等。但手术治疗患者承受的痛苦大、费用高、恢复期长、远期效果不能尽善尽美等导致患者难以接受。医院疼痛科从年至今采用经皮穿刺髋关节腔内注射臭氧和玻璃酸钠来治疗股骨头坏死患者64例，治疗效果满意，患者疼痛缓解、关节活动功能改善明显，现报道如下：
1资料与方法
1.1根据股骨头坏死的Ficat分期标准，0期：无疼痛，平片正常，骨扫描与磁共振出现异常。I期：有疼痛，平片正常，骨扫描与磁共振出现异常。II期：有疼痛，平片见到囊性变或/和硬化，骨扫描与磁共振出现异常，没有出现软骨下骨折。III期：有疼痛，平片见到股骨头塌陷，骨扫描与磁共振出现异常，见到新月征（软骨下塌陷）或/和软骨下骨台阶样塌陷。IV期：有疼痛，平片见到髋臼病变，出现关节间隙狭窄和骨关节炎，骨扫描与磁共振出现异常。)挑选从I~IV期患者各16例共64例患者。
1.2一般资料
64例患者年龄在56~78岁，平均65岁，男30例，女34例，双髋18例，单髋46例，均伴有不同程度地患髋及周围组织疼痛、行走及活动后疼痛加重，卧床休息疼痛减轻或缓解，有时为静息痛，疼痛多为针刺样、钝痛或酸痛不适等，常向腹股沟区，大腿内侧，臀后侧和膝内侧放射；髋关节僵硬与活动受限，患髋关节屈伸不利、下蹲困难、不能久站、外展、外旋活动受限明显；早期往往出现间歇性跛行，为进行性短缩性跛行。有不同的X线表现，如：骨纹理细小或中断，股骨头囊肿、硬化、扁平或塌陷。经CT及MRI检查提示股骨头坏死，同时伴有髋关节的退行性改变。查体：患髋腹股沟区局部深压痛明显，股骨头压痛，内收肌止点压痛，曲膝曲髋实验（+），四字征（+），跟骨叩击轴冲痛实验（+），外展、外旋或内旋活动受限，患肢可有缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。
1.3仪器设备
小型C臂，臭氧发生器，15cm臭氧穿刺针，山东某公司生产的透明质酸钠（施沛特，2ml/支﹚。
1.4治疗方法
患者仰卧位，定穿刺点：⑴髂前上棘及耻骨结节连线中点下方2.5cm，向外2.5cm处。⑵C臂正位下穿刺点标记于股骨头向外向下各2cm处。两个穿刺点均位于股动脉外侧。常规清毒，铺巾，1%利多卡因局麻皮肤及皮下组织，15cm臭氧穿刺针垂直穿刺进入髋关节时有落空感，回抽无血液，有关节液时一定要抽干净。向髋关节内注入浓度为20ug/ml的臭氧当患者感整个髋关节胀痛不适为止（臭氧约40ml左右），C臂透视下可见臭氧充满整个髋关节腔（详见图2），随后注入玻璃酸钠2ml，拔出穿刺针，贴敷针眼，屈伸、旋转髋关节数次，让注入的臭氧及玻璃酸钠充分扩散到整个关节腔内。嘱患者保持针眼干燥。每周进行1次治疗，5次为1疗程，同时配合给改善血循环、调节骨钙磷代谢的药物治疗。老年人大多伴有骨质疏松，经骨密度检测骨质疏松者同时予抗骨质疏松药物治疗。
图左未穿刺注臭氧前的髋关节影像
图右穿刺注入臭氧后髋关节腔内充满臭氧围绕着股骨头
1.5疗效观察
⑴疼痛评估采用VAS视觉模拟疼痛评分[1]（visualanaloguepainscale,10分制，最痛10分，无痛0分）评定主观疼痛症状改善情况；⑵疗效判断标准，明显改善：髋部疼痛缓解VAS0分、功能恢复、步态正常；中度改善：髋部疼痛明显减轻VAS评分≦3分，功能改善；轻度改善：髋部疼痛轻微减轻VAS评分≦6分、≧3分，功能轻微恢复；无效：疼痛无缓解，临床症状无明显改善。
2结果
2.1各期患者治疗的次数和效果有区别，病变轻者治疗次数少，治疗效果好；病变重者治疗次数多，治疗效果相对差但是都无无效病例（详见表1~表5）。
2.例患者中有21例第二天达到明显改善的疗效，其余患者随治疗次数的增加，从轻微改善逐渐到明显改善，5次治疗后60患者全部明显改善，剩4例患者中度改善。64例患者中没有无效的病例。
2.3此治疗结果不能用痊愈来判定治疗结果是因为本治疗虽然缓解了患者的疼痛和改善了关节功能障碍，但对股骨头血供的恢复还没有观察的客观指标，还有下肢已经缩短的患者不能恢复其长度。
3讨论
近年来，以透明质酸钠制剂为代表的氨基糖类粘弹性物质补充疗法，用于骨关节炎预防和治疗的研究，为骨关节炎治疗找到了新的途径[2]。目前，国内外学者用透明质酸钠关节腔内注射治疗髋关节骨性关节炎已取得了明显的疗效[3]。关节腔内注射臭氧及玻璃酸钠治疗膝骨关节炎[4]及肩关节炎的报道也很多，但未见髋关节腔内注射臭氧及玻璃酸钠治疗股骨头坏死的报道。股骨头坏死其治疗目的为缓解疼痛，解善关节活动功能，恢复股骨头的血液循环。髋关节腔内注入臭氧除了具有消除关节腔内无菌性炎症、镇痛的作用[5]，注入关节腔内的臭氧释放出氧气，增加关节囊内氧含量，起到改善局部血液循环，改善股骨头供氧供血的作用，臭氧直接作用于神经末梢，起到镇痛的作用，40ml臭氧注入关节腔还可以扩张关节囊使关节囊内的粘连松开，增加关节活动度。注入关节腔的玻璃酸钠是关节滑液和软骨基质的主要成分，对关节和细胞间起润滑作用，与蛋白糖亚单位结合构成蛋白多糖聚合物组成软骨基质营养软骨，随着年龄的增长及关节发生退行性改变等等，玻璃酸钠明显减少，对关节的保护作用减弱或丧失，需要补充外源性的玻璃酸钠。当玻璃酸钠注入髋关节腔后在关节软骨表面形成一层粘弹性保护膜，修复和改善发生退行性变的软骨；增加关节囊内的润滑，消除关节运动、软组织滑动时产生的摩擦和疼痛；同时防止关节囊内再粘连，改善滑膜及滑液组织的炎症反应，缓解疼痛，增加关节的活动度[6]。
本组病例采用臭氧联合玻璃酸钠治疗股骨头坏死，取得良好治疗效果。是基于两种药物的共同作用消炎、镇痛、润滑关节、软骨修复。本治疗属微创，操作简单，创伤小，费用低，只要严格遵循无菌操作原则，避免髋关节腔的感染，基本无其他风险，经过此治疗患者的髋关节疼痛和功能障碍均能得到很好的改善，总的治疗效果显著，患者满意，值得在临床上推广。
从本组治疗病例中可以看出，早期患者治疗次数少而且治疗效果较晚期患者好，提示股骨头坏死患者要早期治疗。而0期患者在临床上不易发现，有髋部疼痛的患者尽早行骨扫描与磁共振检查，以助早期诊断。
本治疗方法还缺乏对股骨头坏死一个远期疗效观察及股骨头血液循环改善的客观指征，需要在今后的临床工作中扩大治疗例数及用更长时间来观察治疗效果。至于先注射臭氧消炎、镇痛，还是先注射玻璃酸钠行软骨修复、润滑保护关节，两种治疗之间间隔多久进行注射等等问题，还有待于进一步的临床观察总结。
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