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前言

类固醇激素的应用和酗酒是诱发非创伤性股骨头坏死的常见因素；股骨颈骨折，特别是对于年轻患者来说则是创伤性股骨头坏死常见因素。

股骨头的坏死灶主要发生部位是在负重区，并会进一步导致股骨头塌陷。保存股骨头坏死患者的自身关节，特别是年轻患者避免以后关节置换尤为重要。对于早期、坏死区域处于中小范围的股骨头坏死患者实行保留股骨头手术治疗效果较好，但对于负重区大范围坏死患者最终股骨头塌陷不可避免。目前一些截骨术及带血管骨移植治疗大范围塌陷患者效果不佳。杉岡洋一报道了一种经股骨转子间向前旋转截骨术治疗大范围股骨头坏死方法，取得较好效果。对于坏死塌陷明显的患者行向前旋转截骨术后，前面塌陷部位转移到了负重区而低于髋臼顶，导致髋关节前后不稳定，可引起髋关节骨性关节炎发生。相反，对于坏死塌陷明显患者的采用后旋转截骨，前面非塌陷部分转移到负重区髋臼内而取得较好的预后。

本文对主要从向后旋转截骨的概念、有效性、手术技巧、术后重塑以及预后等方面进行介绍。

图1高度向后旋转截骨术概念和优点高度向后旋转截骨术后，股骨头坏死区移至髋关节内侧、后内侧非负重区，无论髋关节处于中立位还是屈曲位，股骨头前侧非塌陷区转移到髋臼顶负重区。向后旋转截骨术后，对于骨坏死患者髋关节屈曲位日常生活可预期，特别是对晚期骨坏死患者。如箭头所示后柱内侧动脉内移，不会出现向前旋转后血管紧张引起的损害。

2概念和优点

大多数股骨头坏死位于前外侧，股骨截骨治疗股骨头坏死的最初目的是把坏死塌陷病变区从负重区移开，而由邻近的具有活力的区域承受重力。向前旋转截骨由杉岡洋一提出，用于治疗大面积股骨头坏死患者，该手术方法是把后面正常股骨头部分转移到前面负重区，其缺点是前旋转角度小于°，而有一些患者由于骨坏死面积较大而超过杉岡洋一截骨范围。向前旋转截骨术后经股骨头血管造影发现：从旋股内动脉分出的后柱动脉分支横向延长明显，这可能影响股骨头的血液供应。相反，向后旋转截骨术后，从旋股内动脉分出的后柱动脉明显松弛。向前旋转截骨术后，坏死塌陷区仍位于股骨头前面，髋关节屈曲位时，坏死区仍位于髋臼顶负重区内。因此，对于那些未有前旋转截骨手术适应证和明显坏死塌陷患者，选择向后旋转截骨包括高度后旋转截骨优势更为明显。

2.1向后旋转截骨术后骨坏死位置和可应用区域

向后旋转截骨优点如下：

(1)截骨后骨坏死部位由负重高压区转移到内侧和后内侧非负重区，术后股骨头前侧未塌陷区转移到前面，在髋关节屈曲时正好位于髋臼顶负重区。股骨头坏死患者，特别是晚期塌陷患者，行向后旋转截骨术后，髋关节屈曲位日常生活可以预期，而行向前旋转截骨患者情况正好与此相反。

(2)、从旋股内侧动脉分出的后柱动脉向内侧移位而无张力，不会引起血管损伤，这一点已在血管造影中得到证实。

因此，当患者股骨头坏死面积大而超过杉岡洋一传统向前旋转截骨指征时，可行高度向后旋转截骨术（图1）。

图岁女性患者，因治疗系统性红斑狼疮使用大剂量糖皮质激素。（a）术前左髋关节正位X线片显示股骨头大面积坏死（b）MRI（T1加权像）冠状面表现为髋臼底股骨头大面积低密度区。

3适应证

向后旋转截骨术适应证如下：

（1）坏死面积过大超过传统治疗范围，或其他保存股骨头治疗效果无效。

（2）可应用股骨头后侧面积小于1/3，而超出常规前旋转截骨适应证。

（3）年轻且有大范围股骨头坏死的患者，股骨头前后可应用的面积不超过1/3时，即使关节间隙已变窄，也可行向后旋转截骨术。

3.1术前评估

术前要对向后旋转截骨角度和内翻角进行评估，这主要依据X线和MRI影像资料（图46.2）。参照杉岡洋一方法中行双侧髋关节侧位X线片来确定坏死区域和坏死程度，患者仰卧位，摄髋关节屈曲90°，外展45°和中立位X线。这些影像资料决定是否行向前90°旋转截骨还是向后旋转截骨。此外还需要髋关节屈曲位前后位的X线资料，患者取仰卧位，髋关节外展45°，然后取不同屈曲角度时X线（图3a），以此来确定骨坏死部位，进而确定向后旋转截骨角度。截骨内翻角度根据X线画图后来确定。

X线片上正常和坏死区域交界处难以分辨时，可用MRI来确认（图3b，C）。采用垂直于股骨颈干角10°轴线的T1加权像和T2抑脂图像（来确定可用坏死位置及旋转角度，图3b）。MRI图像与X线影像比较后，确定向后旋转截骨角度和内翻角度。

图3图2患者MRI和屈髋正位X线片。a髋关节外展45°屈曲°正位X线，股骨头的前侧正常区转移到负重区。b垂直股骨颈每10°旋转一次放射状MRI来确定股骨头可应用部位、坏死面积及旋转角度。（C）向后旋转°径向MRI显示股骨头前下信号正常。

4手术技巧

手术方式采用改良的Southern法手术入路，患者取侧卧位，皮肤切口从髂前上棘远端向远端及后方延长，通过大转子远端，沿皮肤切口切开深筋膜。髋关节内旋，于髋臼处切断短外旋肌，此时要注意保护后柱血管。提起闭孔外肌后切断，后柱血管沿着闭孔外肌分布，注意保护其营养血管。大转子截骨后连同臀中肌、臀小肌向近端提起，于小转子止点处完整切断髂腰肌，完全显露关节囊，除前下部分以外的关节囊均环形切开。

截骨平面决定方法：髋关节内旋，根据透视机确认股骨颈的最大长度，然后通过转子截骨处插入1枚克氏针置股骨颈的中心，另外2枚克氏针垂直于股骨颈轴线插入转子间区域来确定截骨平面，此技术不同于杉岡洋一早期提出的方法（图4）。1枚斯氏针插入股骨颈前面，用手向后旋转股骨头及股骨颈，然后从股骨颈处分离前下关节囊韧带，主要是髂股韧带。

用透视机确定截骨位置，仔细寻找并处理股骨转子近端截骨处出血点，采用Atsumi设计的钉板系统固定大转子。术后处理：患者疼痛消失后行早期功能锻炼，如：股四头肌等长练习等；卧床1周后，开始使用轮椅；术后5~~6周后使用双拐，患髋关节部分负重；术后6个月开始使用单拐。

图4截骨平面确定方法髋关节内旋，根据透视机确认股骨颈的最大长度，然后通过转子截骨处插入1枚克氏针于股骨颈的中心，另2枚克氏针垂直于股骨颈轴线插入转子间区域来确定截骨平面(b)。这种技术与杉岡洋一提出的技术不同，后者截骨平面不垂直于股骨颈长轴线(a)。

5股骨距重塑

高度向后旋截骨术后，截骨近端前外侧部分转移到股骨颈内侧。Atsumi和Kuroki通过截骨术后正位X线描述了股骨距重塑情况：截骨术后1年61%患者可见到股骨距重建，截骨术后2年，56%患者可见到股骨距完整重建，截骨术后3年，股骨距重建完成（图5a和6）

图5图2和3患者的随访X线图。（a）°向后旋转截骨术后6个月髋关节正位X线，股骨头坏死塌陷区转移到内侧，负重区可见正常球状股骨头，股骨距部分重建。（b）同期髋关节屈曲45°正位X线，股骨头前面正常区域转移到髋臼底。

6术后再塌陷的预防

Atsumi等对一组28例35髋非创伤性年轻股骨头坏死向后旋转截骨术后患者8年的随访研究发现，该组患者平均年龄28岁，平均截骨旋转角度为°，所有患者股骨头坏死范围较大，而无杉岡洋一向前旋转截骨术的指征，前后位X线显示股骨头坏死塌陷均大于3mm,其中7髋关节间隙明显变窄。

向后旋转截骨术后，股骨头前面可应用非坏死区转移到髋臼底的负重区，这通过屈髋45°髋关节正位X线显示前球形部分来确认（图5a，b）。股骨头前面非坏死区与髋臼顶负重区对应关系在屈髋45°后前后位X线表现等同于两者在标准前后位X线表现。在最终随访正位X线片，只要股骨头前面有足够的旋转截骨可移行区，94%患者股骨头不会再塌陷。

7重新塑形

股骨头坏死病灶转移至到内侧和后内侧非负重区。高度向后旋转截骨术后重新塑形的一个重要特征是内侧塌陷区球形轮廓重新出现和软骨下骨折消失（图5,6）。一组对28例高度向后旋截骨患者进行随访，平均随访8年6个月，随访部分采用Steinburg等人方法。向后旋转截骨术后6个月内股骨头内侧塌陷率是18.4%，3年是8.3%，最后随访结果是3.4%，该数值介于创伤性和非创伤性股骨头坏死患者之间。术后3年内软骨下骨折消失率是68%，最终随访是92%。其中7例患者术前髋关节间隙明显变窄，术后髋臼顶软骨下骨明显改善，术后2年髋臼顶的形状进行了重新塑形。在最后随访的正位X线显示关节间隙较术前增加并得到保持。这些结果显示高度后旋转截骨术后关节发生了明显重新塑形。

图6图2和3患者术后3年随访X线图。髋关节正位X线显示股骨内侧头的球面轮廓，软骨下骨折消失，未发生继续塌陷，股骨距重塑完成；患者髋关节疼痛消失，获得较好活动范围（屈曲°，外展30°）。

8讨论

保存年轻股骨头坏死患者股骨头在骨科界已得到共识，然而如果负重区病变范围大，短期内股骨头塌陷仍不可避免。虽然目前对年轻患者髋关节置换术的预后仍存在争议，但对于大面积股骨头坏死患者，即使是年轻患者，其髋关节置换术亦不可避免。对于那些未有明显塌陷者，如果股骨头后面正常范围足够大，常规杉岡洋一向前旋转截骨术是一种不错治疗方法。若患者股骨头坏死塌陷明显，向前截骨术后髋关节屈曲时，股骨头前面塌陷区域转移到髋臼顶负重区，而发生前不稳定。向后旋转截骨术后，股骨头前面正常区域转移到髋臼顶负重区。作者证明用屈髋45°正位X线，股骨头前面正常区域位于臼顶负重区下方。高度向后旋截骨后，塌陷坏死股骨头部分转移到内侧或后内侧承受压力减低，对于日常生活，患者髋关节无论中立位还是屈曲位，股骨头与髋臼包容得到改进。基于上述原因，年轻股骨头坏死患者向后旋转截骨后髋关节仍可重建而保护自身关节。

9总结

作者认为，如果骨坏死患者有足够范围的正常股骨头转移到髋臼顶负重区，那么向后旋转截骨术可能延缓骨坏死进程。坏死股骨头和髋臼顶重塑是保护关节一个重要因素。对年轻大面积股骨头坏死患者，高度向后旋转截骨术是一种有效的治疗方法。

本文节选自孙伟主译李子荣主审《骨坏死》一书。本文作者：TakashiAtsumi

译者：石少辉审校：张念非