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股骨颈骨折是老年人常见的骨折类型，随着人口老龄化，已成为严重的社会问题。骨折后骨折端周围组织血运不丰富，常导致骨折的愈合延迟甚至不愈合。股骨颈骨折最主要的治疗方式就是手术治疗，即空心钉固定骨折端，空心钉用于固定股骨颈骨折断端具有以下优点，其可维持骨折断端的加压能力，具有较强的抗剪切和抗旋转能力。但股骨头坏死手术后患者愈合率仍然不够理想，可能与老年人恢复能力下降有关。富血小板血浆（ＰＲＰ）可使患者基质干细胞加速分化，促进成骨细胞发生增殖，进而加快了血管的再生。近年来，有相关学者将其应用于股骨头坏死手术，并发现股骨颈骨折术后定期使用ＰＲＰ能够有效加快骨折愈合，降低股骨头坏死率和不愈合率。为此，我院研究了１００名股骨颈骨折患者治疗情况，现将结果报告如下。
１、资料与方法１．１ 一般资料
选择２０１３年６月～２０１４年６月我院收治的１００例股骨颈骨折患者，按照简单数字表法,随机分为试验组和对照组各５０例。试验组患者中，男性２８例，女２２例；年龄５６～７４岁，平均（５８．３±７．９）岁；头下型骨折１５例、头颈型骨折１９例、经颈型骨折１６例。对照组患者中，男性２７例，女２３例；年龄５７～７５岁，平均（５８．６±８．１）岁；头下型骨折１６例、头颈型骨折１７例、经颈型骨折１７例。排除标准：本身有严重的呼吸、循环系统疾病，或者患有其它原因引起的神经系统病变无法完成Ｈａｒｒｉｓ评分的患者；凝血功能异常或者患有严重肝肾疾病者；严重骨质疏松者；近期有过大型手术者。两组患者在性别、年龄、骨折部位等资料比较差异均无统计学意义，具有可比性。本次研究均经患者及家属知情并同意。
１．２ 治疗方法
术前一天制备好所需ＰＲＰ（富血小板血浆），根据骨折的具体情况，制定相应的手术方案。采用硬膜外麻醉麻醉方案，术中按照具体的情况给药。手术开始后，选择离骨折端最近的切口，然后逐层分离组织，注意保护周围重要的血管，暴露骨折端清理细小粉碎性骨片，对于有骨膜连接的骨片，采取尽量保留的原则，可增加骨折恢复。确定无旋转、外展等移位后再行插入克氏针相同长度的空心钉。最后试验组患者在Ｃ型臂Ｘ线机监视下由股骨大粗隆前外侧向股骨颈骨折端置入穿刺针，待定位正确后，再向断端注入制备好的ＰＲＰ １０ｍｌ。术后对照组患者进行常规处理（比如抗生素、功能锻炼等），试验组患者于术后１、２、５、８周注射ＰＲＰ １０ｍｌ，若ＰＲＰ不够，则需要在注射前一天制备。术前收集并分析性别、年龄、骨折部位等一般资料，并在术后１２个月内进行定期随访。
１．３ 观察指标
观察并记录患者恢复情况（比如骨股骨头坏死率、折愈合率、Ｈａｒｒｉｓ功能评分等）；
评价标准：①股骨头坏死：Ｘ线片显示股骨头密度改变，包括囊性变、密度不均及硬化，甚至股骨头塌陷情况。②骨折不愈合：术后１２个月骨折线仍然清晰可见，断端吸收，无愈合表现情况。③骨折骨性愈合：Ｘ线片显示骨折线消失，无骨折临床表现情况。
１．４ 统计学分析
采用ＳＰＳＳ ２１．０统计学软件，计量资料用均数标准差（珚ｘ±ｓ）表示，配对ｔ检验，计数资料采用２检验，检验标准为０．０５，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２、结果２．１ 两组患者一般资料对比 两组患者年龄、性别、骨折部位等一般资料无明显差异，具有可比性，见表１。
２．２ 两组患者骨折类型比较 对照组患者Ⅲ型、Ⅳ型分别为２７、２３例，试验组患者ＩＩＩ型、ＩＶ型分别为２６、２４例，两组患者骨折类型无明显差异，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），见表２。
２．３ 两组患者术后恢复情况对比 试验组及对照组患者术后股骨头坏死率分别为２例（４．０％）、１５例（３０．０％），对照组患者股骨头坏死率明显高于试验组，试验组患者愈合率为４８（９６．０％），明显高于对照组，差异具有统计学意义（Ｐ＜０．０５），见表３。
２．４ 两组患者术后１２个月内Ｈａｒｒｉｓ评分对比 两组患者术后Ｈａｒｒｉｓ评分组间、多时间点、组间．多时间点比较差异明显（Ｆ＝１１．１３，Ｐ＝０．００３、Ｆ＝４．２５，Ｐ＝０．０３２、Ｆ＝５．３４，Ｐ＝０．０２２），１２个月对照组患者Ｈａｒｒｉｓ评分为（８５．２５±１１．５２），试验组Ｈａｒｒｉｓ评分为（９２．１５±１２．８５），明显高于对照组，差异具有统计学意义，见表４。
３、讨论股骨颈骨折是老年患者常见的骨折类型，骨折处于骨质移行交界处，容易受损，同时，老年患者本身恢复能力下降。有研究指出，其发病率可达５％左右。ＰＲＰ是自体全血经离心后得到的血小板浓缩物，富含大量的生长因子，如血小板衍生生长因子（ＰＤＧＦ）、转化生长因子－β（ＴＧＦ－β）等，有利于骨折的恢复和改善患者预后。此外，血小板内含有组织蛋白酶－Ａ、纤维蛋白等，能够促进组织生长，加快机体恢复。靶细胞与生长因子结合后通过第二信使作用诱导细胞增殖同时促进胶原合成。转化生长因子－β是一种新近发现的细胞分化和生长因子，具有促进成纤维细胞、成骨细胞和雪旺氏细胞的生长的作用。近年来，ＰＲＰ逐渐应用于临床，并取得了一定的成果。我院１００例股骨颈骨折治疗也取得一定效果。
老年患者骨折周围血管受损，使骨折端的营养供应不足，导致骨折不愈合或者股骨头坏死。随着医疗技术的进步，术后股骨头愈合率有所提高，但股骨头坏死率仍然超过预期结果。有学者发现，ＴＧＦ是ＰＲＰ中重要的生长因子，在对ＩＬ－６基因转录的调解中可以加速成纤维细胞的形成，加速骨折愈合。尤其是ＴＧＦ－β，其具有抑制破骨细胞形成、促进细胞外基质（ＥＣＭ）的作用，对细胞的形态发生、增殖和分化过程起着重要作用，有利于损伤修复。此外动物实验中发现，局部注射ＴＧＦ－β后，动物肉芽肿形成速度较对照组快，而肉芽肿的形成有助于骨折周围组织发挥支撑作用，与骨折患者恢复密不可分。文中结果显示，试验组及对照组患者术后股骨头坏死率分别为１２（２７．９％）、３（６．９％），对照组患者股骨头坏死率明显高于试验组，试验组愈合率为４０（９３．０％），明显高于对照组，差异具有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。提示ＰＲＰ能有效提高患者骨折愈合率，降低股骨头坏死率，与Ｃｈｒｉｓｔｏｐｈｅｒ Ｂｉｂｂｏ等人研究结果一致。Ｈａｒｒｉｓ髋关节功能评分是评价术后患者髋关节功能恢复情况的重要手段，其从术后患者疼痛和功能两方面对患者髋关节功能进行评价，其评价结果对患者预后评估和治疗方案的制定有重要意义。两组患者术后Ｈａｒｒｉｓ评分组间、多时间点、组间．多时间点比较差异明显（Ｆ＝１１．１３，Ｐ＝０．００３、Ｆ＝４．２５，Ｐ＝０．０３２、Ｆ＝５．３４，Ｐ＝０．０２２），１２个月对照组患者Ｈａｒｒｉｓ评分为（８５．２５±１１．５２），试验组患者Ｈａｒｒｉｓ评分为（９２．１５±１２．８５），明显高于对照组，差异具有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。提示富血小板血浆能有效促进患者关节功能恢复，提高患者活动能力，可能与富血小板血浆中含有的各种生长因子有关，与Ｃｈｅｎ等人研究结果一致。
４、结论富血小板血浆能有效促进股骨颈骨折患者术后恢复，且能缩短恢复时间，但具体机制尚待进一步研究。
参考资料略
作者：成医院关节外科向登、林炎水、贺军、刘金望
摘自：西部医学２０１７年１月第２９卷第１期
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