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作者：医院

（编辑：张占医院）

前言

股骨颈骨折不愈合是骨科医师面临的难题，对于老年股骨颈骨折不愈合，尚有关节置换这一终极武器，但青少年的股骨颈骨折，多由高能量损伤造成，一旦骨折不愈合，治疗将十分棘手，并会带来一系列严重并发症。下面以一个病例来展开对这个问题的探讨。

17岁男性患者，左股骨颈骨折。

医院予切开复位3枚克氏针内固定治疗，手术后X线如下图。

手术后随访，骨折一直无明显愈合迹象。

患者自术后4个月起出现左髋痛，医院创伤骨科就诊时，X线检查发现3枚克氏针中有2枚发生断裂。

予ECT扫描，三维CT检查，显示无明显感染迹象。

初次手术失败的原因很明确，首先选择了切开复位，破坏了股骨颈的血供，然后选择了错误的内固定，固定非常不可靠。此时，翻修手术方式的选择成为了一个颇值得讨论的问题。治疗的方式有：

1.切开复位内固定，取髂骨植骨。

2.切开复位内固定，带血管蒂骨瓣移植。

3.股骨近端外翻截骨术。

4.全髋关节置换术。

切开复位内固定，取髂骨植骨医院创伤骨科有着悠久的历史，并且取得了良好的治疗效果。

带血管蒂骨瓣移植这一术式，是目前国内开展最为广泛的治疗股骨颈骨折不愈合的方式。如带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植，在许多文献报道中均有优良的结果。

医院张长青教授提出的吻合血管游离腓骨移植治疗股骨颈陈旧性骨折及骨不连，其优点为使用空心钉或LISS钢板可以提供坚强固定；以游离腓骨移植可以最大程度的恢复股骨颈长度；同时可以最大程度的防止股骨头坏死。文献中报道使用该术式2年随访骨不连愈合率高达92.3%。

股骨近端外翻截骨术是一种在北美十分盛行的治疗股骨颈骨折骨不连的手术方式。这一术式最早由Pauwels在年提出，其原理为通过截骨使颈干角增大，将股骨颈骨折骨不连区域的剪切力变为压应力，同时臀中肌力臂增加，收缩力增大，增加了对骨不连区域的压力。然而这一术式并非完美，它的缺点在于：截骨使大转子和股骨头之间力臂变短，股骨头异常应力增加；外展截骨中断了髓腔血供，加剧股骨头缺血情况。

截骨的方式大同小异，总的来说，外侧闭合的外翻截骨是大多数医生选择的方式，这种方式可以最大程度的避免截骨端不愈合，但是会牺牲术侧的肢体长度。内侧开放的外翻截骨则正相反。固定方式可以使用DHS内固定，也可以使用角钢板固定。

最后，医院制定的治疗方式为：不显露骨折端，原内固定取出，粗隆间楔形外翻截骨，°角钢板固定，取髂骨截骨端植骨。术前，制定截骨的方案。

首先，通过导航和机器人引导，在不暴露骨折端的情况下，打入克氏针位于折断克氏针近端延长线，顺着打入的克氏针置入钻头，套出克氏针折断部分。

在导航下确定角钢板的刃的置入位置，打入角钢板，并行粗隆间内侧开放外翻截骨。

术后3个月，骨折端和截骨端愈合均十分满意。

总结

青少年的股骨颈骨折骨不连是灾难性的，但也有很多办法来进行挽救。股骨近端截骨是其中的一种理想的治疗方式。其将Pauwels角减小，使骨折端的剪切力变为压应力，保证了骨折端的加压，具有力学上的优势。但是这一术式也存在一些值得探讨的问题，如截骨的部位选择在粗隆下是否会增加截骨不愈合的风险，开放截骨还是闭合截骨哪一种方式更具优势,原本骨不连的区域是否一定需要暴露，这些问题都值得临床医师的进一步思考。

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