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尽管目前创伤治疗领域的技术水平在提高，有了非常完善的护理措施，先进的外科手术技术，更新的内固定置入物，新的促进骨折愈合的辅助措施，但目前在创伤病人特别是高能量损伤的病人中，骨折不愈合仍时有发生。股骨干骨折不愈合对病人而言是一个严重的社会经济学问题。同时，股骨干骨折不愈合的治疗对创伤骨科医生而言是一个巨大的挑战。

目前治疗股骨干骨折不愈合的方法较多，包括髓内钉动力化，接骨板，外固定，更换钢板，辅助治疗措施，如电或超声刺激，自体骨或异体骨植骨，BMP。在伴有节段性骨缺损的病人中，带血管蒂植骨可以成为一个选择。

一、骨折不愈合分型

骨折延迟愈合和骨折不愈合的区别在于时间。根据骨折的部位和类型不同，在平均骨折愈合时间内（一般在3-6个月内）骨折愈合没有进展的可以考虑诊断骨折延迟愈合。换言之，长骨骨干在六个月内没有愈合均不考虑诊断骨折不愈合，因为在某些特定情况下如有局部并发症（感染等）等骨折愈合需要更长的时间。

骨折不愈合的分型主要依据骨折部位的影像学和核医学表现。可分为两种：一类是血管丰富型，或者称为过度增生型（肥大型）、有活力型（viable）；另一类是缺血管型，或者称为萎缩型、无活力型（non-viable）。

根据骨折不愈合部位是否存在感染可以将不愈合进一步细分为感染和非感染型两种。

二、疾病诊断

在开始治疗前需详细的询问病人病史，包括损伤的时间，开始及后续治疗的治疗方法，病人的营养状态，是否合并相关的医学疾病。骨折不愈合病人最初的主诉可能是骨折部位的疼痛及骨端运动。

评估者进行体格检查时需评估除疼痛或运动骨折断临近节段关节的疼痛和活动度。并且患者需要行负重位检查。需仔细评估长骨骨干在前后位，水平位和矢状位等各个方向上的静态和动态的功能序列，还应包括临近关节的运动功能。

影像学评估时，拍摄X片时以不愈合部位为中心，分别拍摄前后位，侧位，斜位片。骨折不愈合的诊断最基本的条件是在骨折部位没有骨痂形成，有持续的骨折线存在。不牢靠的内固定或者是早期负重可以促进大量骨痂形成。在X透视下可以对骨折不愈合部位的运动度进行观察，并据此评估不愈合部位的不稳定程度。

CT和MR目前已经取代了X片在骨折不愈合评估中的作用，特别是在内固定设备取出之后对原骨折部位的评估。CT扫描可以对肢体的解剖学和生物力学轴线进行精确的测量。并且在胫骨骨折不愈合的诊断方面精确性更高。

感染在股骨干骨折不愈合当中较为常见。感染的实验室检查包括全血细胞检查，血沉，C反应蛋白。放射性核素（indium标记的白细胞）扫描，MRI等。他们在诊断骨折断端或软组织急性或慢性感染方面有独特的优势。

三、治疗

1、髓内钉

髓内钉治疗股骨干骨折的不愈合率取决于骨折的类型和治疗技术。重复的治疗股骨干骨折会降低骨折不愈合的至于成功率，主要是由于重复的治疗会破坏局部组织的血运和骨周膜，减少骨折部位的营养供应。其他治疗骨折不愈合的方法如更换髓内钉，髓内钉动力化，外固定，接骨板等成功率不一，报道在47%-%。

2、髓内钉动力化

骨折最初治疗采取静态髓内钉固定的股骨干骨折发生骨折不愈合时首先采取的治疗措施即为髓内钉动力化。将静态化的髓内钉内固定系统动态化，使得肢体在福中是可以将力量传递到骨折断端，促进骨痂形成，刺激成骨，诱导骨折愈合。但该方法应用的前提是骨折内固定时需要取得足够的轴向稳定性。文献报道髓内钉动力化后骨折不愈合治疗成功率约50%。髓内钉动力化的主要问题在于可能造成患肢的明显缩短。严重粉碎性骨折或者斜形骨折在髓内钉动力化时发生患肢缩短的可能性较大。髓内钉动力化的时机对骨折不愈合的治疗相当重要，可能会改变最终预后。

3、使用髓内钉或者更换髓内钉

大部分股骨干骨折不愈合的一个治疗方式是髓内钉。应用髓内钉治疗股骨骨折不愈合时无需切开或者只需要有限切开即可完成，可以最大限度的保护骨周膜血液供应，为早期骨折愈合提供良好的环境。使用该种治疗方法的一个优点在于髓内钉作为一个负重载荷设备，可以允许负重压力通过骨折不愈合部位。骨折不愈合部位的运动度在髓内钉下得到一定的限制，但并非完全的固定不动。内锁定的髓内钉扩大了髓内钉固定的适应症，它可以用在骨干及干骺端骨折，并为这类骨折提供坚强的内固定，使之能在早期即可进行功能康复锻炼，并且没有钢板内固定的后期应力遮挡效应和螺钉孔压力集中区域再骨折等问题。

髓内钉治疗骨折不愈合的一个绝对禁忌症是在初期骨折时伴随着严重的软组织损伤和骨髓炎。若前期存在上述情况则行髓内钉固定是可能使现有的感染灶激活或者扩散至髓内腔。髓内钉的相对禁忌征为大块的骨缺损需要进行带血管蒂或不带血管蒂的植骨从而恢复长度和轴线的病例。

近些年来创伤科开始倾向于联合使用髓内钉+骨折部位植骨来达到高骨折愈合率，然而即使有很高的骨折愈合率，延迟愈合或者不愈合仍时有存在。

4、钢板固定

在髓内钉治疗骨折不愈合后使用钢板固定仍是一个比较有效的方法。尽管钢板在治疗骨折不愈合时有失血较多，感染率较高，骨折不愈合治疗成功率较更换髓内钉低等缺点，但目前已经明确钢板治疗骨折不愈合仍是一个有效的方法。应用钢板治疗骨折不愈合的适应症包括肥厚性骨折不愈合，近远端骨骺骨折不愈合而使用髓内钉治疗较为困难时。而在萎缩型骨折不愈合治疗中，钢板内固定可以和植骨相结合。若骨折不愈合部位的畸形较为严重，需要大范围切开复位时，更换髓内钉治疗的优势较钢板固定就不太明显了。

钢板固定的缺点包括因钢板容易断裂需要限制早期负重锻炼，手术时失血较多，感染可能性较高，对骨折部位的软组织剥离操作可能会进一步损害骨折不愈合部位的血液供应。

目前已有的骨折不愈合钢板治疗的成功率较高，并且和髓内钉治疗相似。保留髓内钉再采用额外的钢板固定也可以取得较高的骨折愈合率。

5、外固定

环形的外固定支架在治疗股骨干骨折中也有应用。该类外固定架主要应用于感染骨折不愈合病例中，而对非感染骨折不愈合病例应用目前并不推荐。该类外固定环使用的优势包括对骨折血运破坏减小到最少，可以在三个方向上对骨折畸形进行矫正，并可以通过植骨及牵引等方法纠正肢体的缩短畸形，稳定牢靠的固定允许患者可以早期运动及负重。而这类方法的缺点在于不能应用于有精神障碍的病人，并且费由较高，手术技巧要求较高，长时间使用针道感染，在植入固定针时血管神经损伤。

6、其他治疗方法

其他的治疗方法可以单独应用于股骨干骨折治疗中，但更多的时候是和前述手段联合应用。这些治疗手段包括：植骨，骨替代品，新的生物学因子如BMP等，低脉冲的超声波，电刺激等。植骨术作为坚强固定的辅助措施目前已应用非常广泛，植骨块可以从髂骨或者扩髓髓内钉扩髓后获得。

坚硬的钢棒内固定技术+取髂骨植骨术在治疗骨折不愈合方面效果显著，有报道在治疗股骨髁上骨折不愈合时能达到%的成功率。开放复位+内固定联合异体骨或者自体髂骨等植骨方法在治疗股骨远端骨折时有较好的疗效。富含自体血小板的骨松质植骨可以治疗多次植骨后仍无效的顽固性的骨折不愈合。在对初次植骨后骨折仍不愈合的患者进行再次处理时要考虑到植骨后骨折可能仍不愈合。多次的植骨后骨折不愈合会影响患者供骨区域的骨头储备量。在这些情况下可以考虑其他的治疗措施，如带血管蒂的骨块移植。

过去电刺激在骨折不愈合治疗中也有应用，并且被认为可以促进骨折愈合。电刺激包括在骨折不愈合部位的电或者是电脉冲刺激。这些刺激可以促进骨细胞的活跃，通过加强细胞膜，细胞内钙通道信号转导，加强相关激素的合成等方式来促进骨化。

四、结论

股骨骨折不愈合对病人而言是一个较为严重的社会经济学问题，长期不愈合可导致病人行走障碍，不能工作，再次手术及严重的心理社会问题，需根据患者的一般个人情况选择不同的治疗方法。正确和仔细的手术技术可以取得满意的治疗效果。对于新型的骨折治疗的辅助方法目前仍需要更多的研究。

更换髓内钉治疗股骨干骨折不愈合仍是金标准。若更换髓内钉失败后，可以考虑行钢板固定或者是联合外固定治疗，而对萎缩型的骨折不愈合病历可以考虑植骨治疗。

在首次治疗骨折时使用静态锁定髓内钉的患者如出现骨折不愈合，髓内钉动力化是治疗首选。而若首次治疗时不是选择髓内钉，那么推荐使用髓内钉作为治疗骨折不愈合的首选。首次使用动力髓内钉治疗而发生骨折不愈合的患者，更换髓内钉作为治疗的一种选择。钢板内固定作为较有希望的一种治疗方式可以作为骨折不愈合的二线选择，可以在不拆除先前髓内钉的基础上增加钢板内固定，而无乱植骨与否。外固定也可以作为治疗的二线选择，主要应用在感染型的股骨骨折不愈合和有严重畸形需要矫正畸形的病例中。植骨术可以作为其他外科治疗措施的补充技术，特别是初次使用失败的病例中。电刺激和超生可以作为治疗非感染性骨折不愈合的一个辅助或者替代治疗措施。

治疗需按个体化进行，须考虑病人的相关个体因素，如年龄，生物学愈合潜力，相关内科疾病，吸烟病史，因此对任何一个病人而言都没有标准化的治疗方案。建议：

a，髓内钉动力化或者髓内钉/更换髓内钉等可以作为治疗骨折不愈合的第一选择。

b，钢板内固定或者外固定作为二线的治疗选择。

c，辅助的治疗措施可以作为外科治疗的辅助方法，但不能完全替代外科治疗。

来源于骨今中外

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