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Q

一、参加城乡居民基本医疗保险有什么好处？

答：参加城乡居民基本医疗保险可以为您的健康提供一定的保障，享受住院和门诊医疗费报销政策，减轻您因疾病带来的经济负担。

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二、城乡居民基本医疗保险和商业保险有什么区别？

答：商业保险以赢利为目的，假如有人已患某种疾病，就不能参加保险。而城乡居民基本医疗保险是一项非营利性公共保障事业，即使您年老患病住院，也可参加并享受基本医疗保险待遇，这是政府解决居民因病致贫、因病返贫的一项惠民政策。

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三、哪些人员可以参加城乡居民基本医疗保险？

答：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民均可参加（双湾镇域内长期居住的异地人员需提供有效的《居住证》）。

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四、参加城乡居民基本医疗保险缴费标准是多少？

答：年度城乡居民（包括未成年人）基本医疗保险个人参保缴费标准为每人每年元。

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五、怎样参加城乡居民基本医疗保险？

答：请您于年11月30日前持身份证（或户口簿）、医保证到就近的农商银行（农村信用社）各营业网点直接办理年度个人参保缴费(新参保城乡居民需先到镇政务大厅、天生炕中心村便民服务中心登记后，再到农商银行各营业网点缴费)。注：低保人员、丧失劳动能力的重度残疾人，残疾户中的多残疾人、无经济收入或无生活来源的三级残疾人、五保户、二女结扎户和一、二级的残疾未成年人凭身份证（或户口簿）、医保证到就近的农商银行各营业网点先办理个人参保缴费后，再凭第二联（缴费人留存联）缴费票据经相关部门审核确认后，按政策给予补助。

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六、金昌市内住院看病医院？

答：您可以选择三个级别的医疗机构，分别是：

一级定点医疗机构：镇卫生院。

一级专科定点医疗机构：金昌市生殖保健院、医院、医院，医院。

二级定点医疗机构：医院、医院（原市二院）、医院、医院（医院）、医院、医院、医院。

三级定点医疗机构：医院（医院）。

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七、门诊统筹医疗费用如何报销？

答：参保居民在镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室所发生的门诊医疗费用统筹范围内按50%比例即时报销结算，每人每年最高报销限额元。

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八、特殊疾病门诊如何申请？

答：请您于年11月30日前，在完成基本医疗保险缴费后，医院出具的诊断证明、身份证、近期1寸免冠彩色照片2张、《医保证》到各村社区填写《金昌市基本医疗保险参保人员特殊疾病门诊鉴定表》，由镇社会事务服务中心汇总上报金川区医保中心，金川区医保中心于每年12月统一组织申报特殊疾病门诊的城医院体检，根据体检结果，经特殊疾病专家鉴定组鉴定后，在次年1月通过镇社会事务服务中心将鉴定结果、报销说明告知参保居民。

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九、特殊疾病门诊医疗费用如何报销？

答：凡鉴定符合特殊疾病门诊的参保患者在市内二级及以上定点医疗机构（双湾镇农村居民可在镇卫生院）发生的特殊疾医院医保科实行即时结算报销。异地居住人员需在当地二级及以上定点医疗机构看病就医，所发生的特殊疾病门诊医疗费用，金川区城镇居民到医院审核报销，双湾镇农村居民到镇卫生院审核报销。

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十、特殊疾病门诊包括哪些病种？费用报销比例是多少？

答：（一）特殊疾病门诊包括以下36种：

1.恶性肿瘤（含白血病）;

2.慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析;

3.慢性肾功能衰竭腹膜非透析阶段;

4.器官移植抗排异治疗;

5.血友病;

6.苯丙酮尿症(18岁以下);

7.急性心肌梗塞介入治疗术后;

8.心脏瓣膜置换抗凝治疗;

9.糖尿病伴并发症;

10.原发性高血压(Ⅱ级以上);

11.慢性活动性肝炎(含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗)、肝硬化(失代偿期);

12.类风湿性关节炎;

13.支气管哮喘;

14.脑梗塞、脑出血恢复期;

15.慢性再生障碍性贫血;

16.癫痫;

17.精神分裂症;

18.强直性脊柱炎;

19.慢性阻塞性肺疾病;

20.慢性肺源性心脏病;

21.重型系统性红斑狼疮;

22.重症帕金森氏病;

23.血小板减少性紫癜;

24.股骨头坏死;

25.甲状腺功能亢进;

26.布鲁氏菌病;

27.冠心病二级预防治疗;

28.心境障碍(情感性精神障碍);

29.白塞氏病;

30.耐多药肺结核;

31.肺结核;

32.慢性肾炎并发肾功能不全;

33.心脏病并发心功能不全;

34.脑瘫;

35.银屑病;

36.白癜风。

（二）最高报销限额及报销比例：前6种病种一个年度内最高报销限额元，后30种病种一个年度内最高报销限额元，统筹范围内按70％比例报销。

举例说明：某参保患者患有肾衰竭，需要透析治疗，一年内门诊多次治疗总共花费2万元，扣减乙类费用的20%和自费项目费用（假设元），然后按照报销比例70%报销，那么就能报销元，即［2万元的总费用-元（乙类费用的20%和自费项目费用）］×70%=元。

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十一、住院医疗费用如何报销？

答：

1、参保居民（女方参保）住院平产分娩并符合国家计划生育政策的医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险单病种管理。当年出生的新生儿，随其母亲享受当年城乡居民基本医疗保险待遇，并按规定缴纳次年个人参保费用。

2、一级定点医疗机构住院：镇卫生院起付线（也就是平日所说的门槛费）为元，扣除起付线后，其他列入报销范围的部分，住院医疗费报销比例为95%，医院医保科现场直报。

3、专科定点医疗机构住院：医院、金昌市生殖保健院、医院、医院起付线为元，扣除起付线后，其他列入报销范围的部分，住院医疗费报销比例为90%，医院医保科现场直报。

4、二级定点医疗机构住院：在市一院、医院、医院住院起付线为元，列入报销范围的住院医疗费报销比例为85%；医院、医院、医院住院起付线为元，列入报销范围的住院医疗费报销比例为%，医院医保科现场直报。比如说：某参保患者在医院住院，花费医疗费用元，出院后报销时先根据费用清单扣减乙类费用的20%和自费项目费用（假设元），再扣除起付线元，然后按报销比例85%予以报销。即：总费用元－元（乙类费用的20%和自费项目费用）=元（就是列入报销范围的金额）；元－起付线元＝元×85%＝.5元，该患者可报销住院医疗费用.5元。如果是医院、医院、医院住院，那么总费用元－元（乙类费用的20%和自费项目费用）=元（就是列入报销范围的金额）；元－起付线元＝元×%＝元。

5、三级定点医疗机构住院：在医院住院起付线为元，列入报销范围的住院医疗费报销比例为80%，医院医保科现场直报。

6、转诊转院（含自主转院）：参保人员病情严重，确需转外治疗，在二级及以上定点医疗机构办理转院手续或自主转外到统筹地区以外定点医疗机构住院治疗的，在出院后60日内持住院有效发票、费用明细清单、出院证（或疾病诊断证明）、住院病案首页、出院小结（或出院记录）复印件（医院有效印章）、身份证（户口簿）复印件、医保证等资料，办理了转院手续的金川医院审核报销，农村居民到参保所在地乡镇卫生院审核报销；自主转外者，金川区城镇居民到医院审核报销，农村居民到参保所在地乡镇卫生院审核报销。起付线为元，列入报销范围的住院医疗费，按65%比例报销。

7、异地就医：参保人员在参保地区以外（限国内）居住、务工、上学、外出发生急诊等住院发生医疗费用的，先由个人垫付，出院后60日内凭住院有效发票、费用明细清单、出院证（疾病诊断证明）、住院病案首页、出院小结或出院记录复印件（医院有效印章），在外居住者出具《居住证》原件复印件，务工人员出具务工地劳动监察部门备案的用工合同或者缴纳社会保险的票据原件复印件，学生出具有效学校证明，外出因医院急诊证明（非急诊入院发生的医疗费用不予报销）等资料，金川区城镇居民到医院审核报销，农村居民到参保所在地乡镇卫生院审核报销。报销比例按照所住定点医疗机构等级标准执行，若患者不能提供异地定点医疗机构级别证明或提供的异地定点医疗机构级别证明与事实不符的，按照市内三级医疗机构标准执行。

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十二、假设我患病多次住院，一年最高能报销多少钱？

答：统筹基金支付的基本医疗住院费一个年度最高支付限额为3万元。

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十三、什么是“保底报销”政策？

答：参保城乡居民在市内各定点医疗机构所发生的住院费用，实际报销比例一级医疗机构不得低于76%，专科医疗机构（医院）不得低于70%，二级医疗机构不得低于65%，三级（市内）医疗机构不得低于58%。医院的中医科实际报销比例相应提高10%。比如说：某参保患者在医院住院，花费医疗费用元，报销元，/=58.67%，达不到政策规定二级医疗机构不得低于65%的要求，医院最后给患者报销的金额为：×65%=元。

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十四、什么是“临终关怀”政策？

答：参保城乡居民因病在二级以上医疗机构门（急）诊经抢救、治疗无效死亡发生的属于医疗保险目录范围内的门（急）诊费用、死亡前30天内属医疗保险目录范围的门诊检查费、治疗费、化验费、对症治疗的药品费等纳入住院费予以报销。比如说：某参保患者在医院门（急）诊经抢救花费元，报销时先根据费用清单扣减乙类费用的20%和自费项目费用（假设元），然后按85%比例报销，即：［-（乙类费用的20%和自费项目费用）-（起付线）］×85%=元。

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十五、符合大病保险的条件是什么，如何执行？

答：如果您是参保城乡居民，在一个年度内住院费用经基本医疗保险报销后，统筹个人自负合规医疗费用超过0元以上（建档立卡贫困人员、城乡低保、特困供养人员超过0元以上）的部分纳入大病保险，报销额度上不封顶，具体报销政策由中国太平洋保险股份有限公司金昌分公司执行。

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十六、城乡居民基本医疗保险转院转诊住院费用报销举例。

答：某参保患者按规定转外住院治疗，花费住院医疗费用元，出院后报销时先根据费用清单扣减乙类费用的20%和自费项目费用（假设0元）后，再扣除起付线元，然后按65%比例报销。即：元（住院总费用）－0元（乙类费用的20%和自费项目费用）=110元（就是列入统筹范围内的金额）；110元－元（起付线）＝109元×65%＝元。由于《金昌市城乡居民基本医疗保险实施办法》（金昌市人民政府令第29号）规定：统筹基金支付的基本医疗住院费一个年度最高支付限额为3万元，所以本年度此患者基本医疗保险报销3万元，统筹个人自付部分即110-0=80元，达到起付线0元以上的纳入城乡居民大病保险政策报销，由中国太平洋保险股份有限公司金昌分公司执行。

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十七、建档立卡人员享受政策待遇。

答：金昌市建档立卡贫困参保人员住院享受取消报销起付线，并且报销比例提高10%的政策待遇。建档立卡贫困参保人员在省级定点医疗机构住院享受“先看病后付费”和异地就医直接报销政策。

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十八、参加城乡居民基本医疗保险哪些费用不能报销？

答：

（1）挂号、伙食、陪床和疗养的费用；

（2）未经医疗保险经办机构确认的非定点医疗机构发生的费用；

（3）交通事故、医疗事故、意外人身伤害等明确由第三方负责的费用；

（4）斗殴、酗酒、吸毒等法律、法规规定的由个人承担责任所发生医疗费用；

（5）施行美容或者对先天性残疾进行非功能性需要矫正或治疗的费用；

（6）明确由工伤保险基金支付的医疗费用。