老年人的髋部骨折尤其是股骨颈骨折，往往因为预后不良，常被称为人生最后一次骨折。在股骨颈骨折治疗过程中，对股骨颈解剖结构的不断深入认识，有助于降低临床术后并发症的发生。合适的手术入路选择、解剖复位、有效的内固定和血运保护、可以最大限度地改善股骨颈骨折临床功能结局。

今天小曼从股骨颈解剖和治疗方式进行了汇总，供您参考。

骨性解剖

股骨大体上为一管形骨，有部分前弓和扭曲，股骨颈的长轴与股骨干纵轴之间形成的角度称为颈干角，正常范围—°之间，大于，髋外翻，小于，髋内翻。研究发现，男性患者的股骨颈干角更大，男性平均为13°，女性平均为17°。

在轴位上，股骨颈相对股骨内外髁连线的平面有一个前倾角度，正常范围1°-15°，女性前倾角要比男性前倾角度数大，股骨的前倾角度和下肢力学特征紧密相关（图1）。

（图1）

通过对股骨颈内的骨小梁走向（图）的研究，对股骨颈受力分布的研究有重要意义。股骨颈在载荷下外上方为拉应力,内下方为压应力。为适应这两种不同形式的载荷,骨小梁形成两种不同形式的排列,即内下方的压力骨小梁系统和外上方的张力骨小梁系统。两种骨小梁在交叉的中心区形成一个三角形脆弱区域,称为Ward三角[1]。在主要压力、张力骨小梁交叉处进行应力试验，髋关节的松质骨强度沿着这些负重区域明显增加而在Ward三角区与结节间区明显下降。这种不均匀的骨密度与骨强度结构在骨质疏松的患者中尤其显著，并且这对于拟行股骨颈内固定时的评价颇为重要。[]

（图：股骨颈内骨小梁走形）

血液供应

股骨颈血供的有效保护对骨折恢复、减少并发症特别是股骨头坏死有重要意义。骨内，骨外，营养动脉等构成了股骨近端的血管网。股骨近端骨骺由旋股内外侧动脉供应，而旋股内侧动脉的两个主要关节支（后上和后下）成为供应股骨近端骨骺的主要动脉。

旋股内侧动脉和臀下动脉在梨状肌的下缘组成恒定的血管吻合支，在旋股内动脉受损时可以进行代偿。在一系列研究中，股骨头血供主要来源于旋股内侧动脉（图3）。

（图3）

股骨颈骨折分型

Garden分型(图4）是目前临床上最为常用的股骨颈骨折分型系统，基于标准的前后位X片即可进行分型。

（1）I型为不完全骨折。

（）Ⅱ型为完全骨折但无移位。

（3）Ⅲ型为完全骨折有部分移位，并有部分骨折端嵌插，股骨头外展，股骨颈段轻度外旋及上移。

（4）Ⅳ型为骨折完全移位，股骨颈段明显外旋和上移。关节囊和滑膜破坏严重。

（图4）

Pauwels分型(图5）自年提出以来，一直是指导年轻患者治疗方案决策的较为可靠的分型标准。

（1）Ⅰ型骨折线与水平线夹角为30°。

（）Ⅱ型骨折线与水平线夹角为50°。

（3）Ⅲ型骨折线与水平线夹角为70°。

（图5）

股骨颈骨折根据骨折的部位区分为三种类型为头下型，经颈型及颈基底部型（图6）。

（1）头下型骨折，骨折线基本在股骨颈和股骨头相交的部位。

（）经颈型骨折，骨折线经过整个股骨颈，比头下型骨折位置靠下。

（3）颈基底部位的骨折，这部分骨折已经靠近股骨转子的部位。

（图6）

股骨颈骨折的同时会对股骨头里面的血供产生影响，愈合缓慢，股骨头坏死的情况就容易出现。以上分型对评价骨折愈合及之后股骨头坏死的几率均有帮助，整体来说骨折越靠近头部，移位越大，Pauwels角度越大最终愈合越差，后期股骨头缺血坏死的几率越高。

手术入路

传统上成人股骨颈骨折常选择外侧手术入路。此外可以联合单独的前入路或后入路进行股骨颈的复位。

改进型的Hardinge（外侧入路）入路（图7）在成人全髋关节置换中较受欢迎。Watson-jones（前外侧入路）入路（图8）是在臀中肌和阔筋膜张肌间的肌间入路也常被使用，但此入路容易向近侧过度延伸，则有损伤臀大肌的风险。

（图7）

（图8）

股骨颈骨折治疗方法

股骨颈骨折治疗方法非常多，有空心钉固定、髓内钉固定、钢板固定、及关节置换多种选择。这里做以下简单介绍。

1、髋关节置换（图9）比较适合年龄65岁以上的股头颈头下型骨折，移位明显，愈合有困难；股骨颈的头下型的粉碎性骨折；股骨颈陈旧性的骨折不愈合；成人特发性或创伤性股骨头缺血性坏死范围大，而髋臼损伤不重，用其它手术又不能修复的患者；以及股骨颈原发性或转移的恶性肿瘤或致病理性骨折，为减轻病人痛苦，可以手术置换。

（图9）

、空心钉固定，多根加压空心螺钉固定治疗各种类型的股骨颈骨折是目前主要提倡的方法。其优势包括使骨折端可以获得良好的加压、高度抗旋的能力、手术创伤小，患者可以接受手术、操作简单、并发症少等。固定方式有：

1）正三角平行空心钉固定（图10），对外侧壁的质量要求较高，两枚螺钉靠近骨质坚硬的股骨矩，固定牢固，有效对抗股骨颈内侧的压应力，防止退钉。但由于股骨颈上宽下窄，固定时螺钉间距小，应力集中，会增加转子下骨折的发生几率。所以，正三角形固定应避免在小转子以下进钉。其次仅靠一枚螺钉固定张力侧骨小梁，抗剪切能力较弱。

（图10）

）倒三角平行空心钉固定（图11）是目前最常见的内固定方式。同样对股骨外侧壁的质量要求较高，增强股骨颈外侧张应力的抵抗，能受更高的垂直负荷，力学稳定性更好。符合股骨近端上宽下窄的解剖特点，置钉容易，三枚螺钉分散，有利于局部的生物力学固定。但上方的两枚螺钉会破坏股骨头的血供，增加股骨头坏死的风险。

（图11）

3、髓内钉固定适用于股骨颈基底部以及合并于股骨干的股骨颈的骨折，经皮插钉创伤小出血少，在稳定骨折端的同时可以将力学从股骨颈传递至股骨干，让患者在术后早期下地行走，但是单纯的股骨颈骨折运用较少（图1）；随着髓内固定治疗转子间骨折的广泛应用人们逐渐发现在较短的手术时间及较少的手术出血后患者常常出现意想不到的低血红蛋白及Hct。单纯以术中平均数十亳升出血无法解释该现象，说明必然存在较多量的体内出血或血细胞的转移。因此被称为“隐性失血”。

由于其出现隐匿，并且临床医生往往对术中出血量较为重视，忽视隐性失血或对患者的缺血状态发现较晚,未引起注意的低血红蛋白常常会诱发精神萎靡、嗜睡、乏力等症状严重影响患者的精神状态及术后的功能锻炼。并且严重时可导致心脑血管意外甚至死亡。

隐性失血的原因尚不明确，国内外学者报道造成转子间骨折隐性失血是多因素的，能有以下几个方面：

①创伤、术中、术后骨折断端松质骨骨面渗血及髓腔、肌肉间隙内积存的血液。血液大量进入组织间隙，不参与体循环，造成血红蛋白水平下降，转子间骨折属于松质骨，血供丰富，扩储及髓腔开放后髓腔内及周围肌肉间隙成为隐性失血的空间。[3]

②溶血。使用放射性同位素标记红细胞，发现术后大量标记的红细胞进入组织间室，造成血红蛋白水平下降，原因可能是骨髓脂肪、骨碎屑等造成毛细血管床的异常开放有关。红细胞损伤性溶血，如扩髓操作等导致。[4]

③抗凝药物及胃肠道应激反应出血。下肢静脉血栓及肺栓塞一直是髋部骨折患者最严重的并发症之一。因此为防止血栓的发生均于术前、术后应用抗凝治疗，并且创伤造成的胃肠道应激性溃疡增加了隐性失血。[5]

如Gamma钉、PFNA、InterTan等（图13）

（图1）

（图13）

4、股骨近端钢板固定通过重建外侧壁增加稳定，比较适合股骨颈基底部骨折闭合复位失败者或股骨上端外侧皮质粉碎者。

1）动力髋螺钉（图14），此产品由固定钉与一带柄的套筒两部分组成，固定钉可在套筒内滑动，当骨折面吸收时，钉向套筒内滑动缩短，能始终保持折断稳固地嵌紧，有助于骨生长愈合和早期负重。但由于创伤较大，现阶段临床应用较少。

（图14）

）股骨近端锁定钢板（图15），理论上可以减少股骨颈短缩的可能性，改善功能预后，降低翻修率，提供足够的力学稳定性。但在临床使用过程中发现失败率较高，妨碍骨折断端微动和加压这些不利条件，骨折长期不愈合，最终导致植入物失效。在无法使用髓内钉时考虑选择。

（图15）

3）股骨近端动力锁定钢板（图16），该钢板吸收了锁定钢板和DHS的优点，可以提供较好的稳定性，防止股骨头塌陷，预防螺钉切出。临床发现相比拉力螺钉骨不愈合和翻修率更低。

（图16）

5、股骨颈系统（FNS），这款产品由3部分组成：成角稳定结构的板（+锁定螺钉）、直径10mm的圆钝头螺栓、增强抗旋稳定的抗旋螺钉（图17）。

（图17）

由于栓和抗旋螺钉锁在一起，整体可动力加压，距离为0mm。外侧预留了空间，即使动态加压10mm，对外侧软组织也影响不大，一定程度上避免外侧顶起引起的不适。该技术创伤更小，稳定性更佳，利于患者恢复。适用于股骨颈骨折。转子间骨折，转子下骨折禁用。

综上所述：在股骨颈骨折的治疗上现代医学有着成熟多样的技术，下面小曼再带您了解几款新的治疗股骨颈骨折的产品，欢迎大家留言讨论！

1、股骨近端OBS系统（COBS）：双弧度解剖形态对骨质覆盖最大化，膨大头部对粉碎性骨折有聚拢作用，近端四枚空心钉提高把持，增加抗旋力，有效防止螺钉松动。

、股骨近端抗旋髓内钉（CAFN）：螺旋刀片与主钉成°颈干角，符合中国人群骨骼解剖数据，近端水滴形横截面适合中国人体征，膨大部位缩短减少软组织刺激，外偏角改为4°，方便进钉，远端分叉的设计，可以有效地分散应力。

3、全螺纹空心加压螺钉：整个螺钉可以埋入骨面，减少刺激，变螺距设计，可以对骨折面持续加压，可以配合传统空心螺钉进行股骨颈骨折的治疗。

参考文献：

张银光,刘安庆.股骨颈骨折的生物力学研究[J].中国骨伤,,():34-36.

党瑞山，陈尔瑜，蔡国君，等.股骨距的应用解剖[J].解剖学杂志,,4(6):

SmithGH,TsangJ,MolyneuxSG

MacManusKT,VelchikMG,AlaviA,etal.Non-inyasiveassessmentofpostoperativebleedinginTKApatientswithTc-99mRBCs[J].JNuclMed*,8:-.

KalairajahY,SimpsonD,CosseyAJetal.Bloodlossaftertotalkneereplacement：effectsof