白癜风308治疗 http://news.39.net/bjzkhbzy/171212/5924243.html
膝关节骨坏死

膝关节是仅次于股骨头的第二大无菌性骨坏死部位。主要治疗方法是减少负重，药物治疗的效果不大，有时可缓解。

病变区行骨钻孔在股骨头缺血坏死的效果好，但在膝关节则疗效不定，行髓蕊减压好者70％可缓解，但毕竟是侵入式治疗。

膝关节骨坏死治疗贵在早期，特别是Ⅰ期和Ⅱ期，至Ⅲ期病变则不易挽回。而高压氧对骨坏死的早期治疗作用是公认的，今天小编给大家介绍一篇英文研究：股骨髁坏死Aglietti分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，经高压氧的规范治疗周期，几乎全部逆转病变区，随访7年影像学仍显示好的效果。

参考文献：[1]GerardoB,GiulianoV,GarrettE,etal.Femoralcondylarnecrosis:treatmentwithhyperbaricoxygentherapy[J].ArthroplastyToday,:-.

楔子

基础知识普及

膝关节坏死发病率很高，但有关这种疾病过程及其治疗的研究文献仍然有限。骨坏死是一种缺血性疾病过程，导致软骨下骨局部疼痛和组织死亡。虽然滑液最初能够保持覆盖的软骨完好无损，但底层的坏死组织最终将导致炎症反应，损害关节表面。如果不治疗，关节承重骨结构的血液供应减少可能导致关节塌陷。如果不能及早发现和正确处理疾病，可能需要进行侵入性手术，如全膝关节置换术。

目前膝关节骨坏死的特征化和分期通常使用Aglietti放射学分级的5个阶段。一般来说，早期Aglietti分期(I-II)与疾病过程的可逆性有关。这可以通过缺血组织的再灌注和充氧来实现。有创性的措施包括髓核减压、植骨和胫骨截骨术。塌陷后的骨坏死需要更彻底的手术，如全膝关节置换术。

高压氧，已被证明可以改善缺血和坏死前区域的组织氧合。高压氧可以触发一系列细胞反应，改善新生血管，调节受损的促炎细胞因子的产生。

Ｉ期：Ｘ线片未见异常；

II期：Ｘ片可见髁部凸起部分有轻微扁平；

III期：出现Ｘ线片透亮区，远端硬化；

IV期：出现软骨下骨板钙化、死骨或翼状片段，透亮区被晕环包绕；

Ｖ期：软骨下骨硬化，明显骨关节炎表现。

研究人群

由29名男性和8名女性组成，平均年龄(54±13)岁，纳入研究的患者没有外伤、膝关节置换或激素使用史。

16名患者骨坏死为AgliettiI期。

15名患者骨坏死为AgliettiII期。

6名患者骨坏死为AgliettiIII期。

高压氧治疗

2.5ATA，稳压吸氧60分钟，每天1次，每周5次，每次稳压吸氧60分钟。第一个治疗期为30次，共6周；休息2个月后，开始第二个治疗期为20次，共4周；休息1个月后，开始第三个治疗期为20次，共4周；休息1个月后，开始第四个治疗期为20次，共4周。高压氧治疗总共为4个治疗期，90次。

总体而言，患者平均接受了68次高压氧治疗，只有28名患者完成了4个治疗期90次的高压氧治疗。

相关结果

高压氧治疗30次后，37例患者中32例(86%)牛津膝关节评分（用于疼痛评估）较治疗前有所改善，4例(1.1%)牛津膝关节评分疼痛有所加重，1例(3%)牛津膝关节评分无变化。

高压氧治疗50次后，所有患者牛津膝关节评分明显改善，37名患者中有35名(94.6%)报告最高得分为60分，1名患者报告得分为59分，1名患者报告得分为55分。对于接受第三个或第四个治疗期的患者，这些分数保持不变。

接受60次以上的高压氧治疗患者有28名，牛津膝关节评分没有变化。28名患者中26名(93%)报告牛津膝关节评分维持在60分，1名患者报告维持在55分，1名患者报告维持在59分。

注：牛津膝关节评分：0到19分表示严重的膝关节炎，并建议需要手术干预；20-29分表示中度至重度膝关节炎，提示需要骨科会诊；30-39分表示轻度膝关节炎，建议通过适度运动、抗炎药物和减肥进行保守治疗；40-60分表示关节功能正常。

下图显示高压氧治疗期间，所有患者平均牛津膝关节评分，随着高压氧治疗次数的增加，得分在提升，最后保持稳定。

16名AgliettiI期患者中，15例在磁共振影像学上完全逆转为0期，1例无改善。

15例AgliettiⅡ期患者中，10例在磁共振影像学完全逆转为0期，4例逆转为I期，1例无明显改善。

6例AgliettiⅢ期患者，5例在磁共振影像学完全逆转为0期，1例逆转为Ⅱ期。

下图显示所有患者在高压氧治疗前后Aglietti平均分期，高压氧治疗前的Aglietti平均分期数值为1.7±0.7，高压氧治疗后让Aglietti平均分期数值维持在0.3±1.0。

高压氧治疗后，除1例外，所有病例的磁共振均显示股骨髁部外观正常，没有明显的水肿迹象。

7年后有14名患者复查了磁共振，11例(78.5%)患者磁共振结果正常，仅有3例有轻微加重。

下图为经高压氧治疗后，影像学恢复正常。

下图为7年后复查，影像学显示仍正常，未发生明显改变。

讨论

高压氧已被证明对股骨头坏死有效。我们年关于这一主题的论文显示，与接受压缩空气安慰剂的盲目对照组相比，在2.5大气压、%氧气的面罩下进行20次高压氧治疗20次后，疼痛缓解和活动范围增加有显着差异；30次高压氧治疗后放射学改善明显。在高压氧的第一治疗期后，研究是非盲法的，并将高压氧提供给对照组，结果相似。研究中没有患者需要髋关节置换术，患者在7年的随访中报告没有疼痛。

此外，其他几项研究表明，根据物理治疗中主观疼痛、放射成像和活动范围的改善来衡量，早期疾病的治疗部分或完全恢复。Li等对现有的高压氧治疗股骨头坏死的前瞻性文献进行了系统的综述，得出了9项研究，对例高压氧病例和例对照进行了集体比较；高压氧治疗股骨头坏死的临床效果是对照组的4.95倍(优势比？4.95，置信区间，P0.)。回顾性图表回顾进一步证实高压氧是治疗股骨头坏死的有效方法。我们对名患者进行了为期10年的回顾性纵向研究，结果显示接受高压氧治疗股骨头坏死的患者在4年和10年的主观疼痛评分和放射学结果均有显著改善。

骨重建主要受护骨素/NF-kB受体激活剂/RANK配体(OPG/RANKL/RANK)途径调控。OPG/RANKL/RANK通路是调节破骨细胞活性的受体/配体通路。改变这一系统的平衡会将细胞活动转向骨吸收。RANK是破骨细胞及其前体细胞的跨膜蛋白。RANKL与RANK的结合可诱导破骨细胞分化、活化、延长和粘附于骨表面。OPG通过充当RANKL的诱饵受体来调节这一过程。作为一种诱饵受体，OPG通过降低RANKL的无受体水平来阻止RANK结合。OPG水平降低或RANKL水平升高可导致骨骼退化和塌陷。年进行的一项19名患者的研究表明，血清OPG水平可能会受到高压氧的影响。在高压氧治疗股骨头坏死前和治疗期间分别测定OPG水平。高压氧不仅减轻了所有患者的疼痛症状，显著缩小了所有I期和II期患者的病变范围，还发现患者的OPG水平显著升高。

然而，这是对骨重建调节机制的一个非常狭隘的看法。破骨细胞分化的其他控制因素也存在：肿瘤坏死因子α、白细胞介素-6和白细胞介素-1。此外，高压氧可能在刺激成骨方面发挥作用。Okubo等已经证明了高压氧对重组人骨形态发生蛋白-2诱导大鼠成骨的积极作用；高压氧被证明能增加碱性磷酸酶水平，这是骨生长的一个指标。

结论

高压氧治疗膝关节骨坏死是有益的。患者体验到疼痛减轻和活动能力的改善，客观影像学也可以看到改善。

小编说

1、膝关节骨坏死有三种类型，其治疗相比股骨头坏死治疗可能更加棘手，临床对其治疗研究的文献相对不足，本文献通过强有力的评估手段显示出高压氧治疗对早期膝关节坏死可以起到扭转全局的作用，值得临床应用和推广，也值得高压氧医务人员去对临床和患者进行科普。

2、从本文的高压氧治疗方案可以看出，高压氧治疗骨坏死是“慢工出细活”，对疾病的扭转和治愈需要时间的，至少需要60次，因而作为高压氧医务工作者，向其告知高压氧治疗疗程，良好的沟通可以保证良好的遵从医嘱。

3、本文献的高压氧治疗周期和中间间隔休息，小编认为是可取的，值得临床进行借鉴运用。

4、本文献是在2.5ATA稳压吸氧60分钟，需要90次的高压氧治疗；如果是折算成2.5ATA稳压吸氧90分钟，需要60次的高压氧治疗。小编强调这一点的意思就是看文献不要单纯去看文献中的治疗总次数，要学会思考和折算。如果这样，就会导致你固守了数字，却没有把握住其中奥秘和本质，因为每个单位或疾病的高压氧治疗稳压吸氧时间可以存在不同性。

5、学好用好高压氧，高压氧氧护人生，不仅仅是口号，而是行动。唯有实践，才能发挥价值。

早期股骨头坏死，髓芯减压和高压氧，你选谁？

长按识别