北京中科白癜风医院爱心传递 http://www.xfhjyj.com/
讲者：叶医院
编辑：顾轩吉林大学
年，Delaney和Street最早报道了同侧股骨干骨折合并股骨颈骨折(Ipsilateralfracturesoffemoralneckandshaft）。该骨折发生率低，约为股骨干骨折的1%~9%，多为高能量损伤。与单纯股骨干骨折相比，同侧股骨颈合并股骨干骨折的病例其股骨干骨折更为粉碎，多为Winquist-HansenⅢ、Ⅳ型，而其中的股骨颈骨折多为无移位或轻微移位（漏诊率19%~45.2%），股骨颈骨折多数为不稳定的Pauwels三型骨折。
本期直播，由叶晔教授为我们讲解同侧股骨干骨折合并股骨颈骨折的诊疗，通过以下五个问题的解答，能够提高我们对该疾病的认识、降低漏诊率，可获得良好的治疗效果。
直播精彩回顾
扫码立即查看直播回放
如何减少股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的漏诊率？
首先我们要明白为何会漏诊：
此类患者多合并有颅脑或其他脏器损伤，入院时体格检查不准确。
治疗时医生的重心容易被股骨干骨折所干扰，而忽略股骨颈骨折的存在。
下肢多发伤时患肢常位于外旋位，股骨颈骨折线容易被下肢外旋体位所掩盖。
股骨颈骨折多为无移位或隐匿骨折，普通X光线易漏过。
即使有骨盆CT平扫，因为扫描密度不够易错过重要骨折线。
Tornetta教授认为，在术前、术中及术后采取标准化诊断流程可以避免股骨颈骨折的延迟诊断（DelayDiagnosis），具体包括：
所有股骨干骨折术前拍摄内旋（10°~15°）的髋关节正位片。
所有股骨干骨折进行髋关节CT薄层密扫。
手术中固定股骨前先行髋关节侧位透视。
手术结束（患者未苏醒时）透视髋关节正侧位片。
2个月随访时，询问患者是否有髋关节疼痛症状，并拍摄髋关节正侧位片。
HassanRMir教授提出通过动态应力位透视（DynamicStressFluoroscopy）可提高股骨颈隐匿性骨折诊断率。术中给与患肢轴向应力，在外翻髋关节的同时进行内旋、外旋，动态透视髋关节，进行此操作时医生会接受大量射线暴露。
最新文献报道称，术前CT“关节囊征”（Capsularsign）可用于股骨干骨折合并隐匿性股骨颈骨折的诊断，术前CT软组织窗显示的关节内脂肪血肿是股骨颈骨折的表现，对于老年隐匿性股骨颈骨折的诊断同样有意义。
术中发生（发现）的股骨颈骨折是否是医源性的？
术中医源性股骨颈骨折较少见，绝大部分股骨干骨折合并垂直剪切型股骨颈骨折都不是医源性的。有回顾性研究认为在同侧股骨干合并股骨颈骨折，约有30%在初始诊断中未诊断出，而另一篇文献采用钢板治疗时，约有31%的病例为隐匿股骨颈骨折延迟诊断。此外，术中髓内钉击打的外力仅造成骨折移位，而非骨折的原因。
目前主流股骨髓内钉为大转子进针点（带外偏角）髓内钉，较传统梨状肌窝进针点的直行髓内钉发生医源性股骨颈骨折的概率大大较少。
内固定方式如何选择：一箭双雕还是化繁为简？
使用顺行股骨重建髓内钉单一内固定同时固定两处骨折时，头颈钉对于股骨颈骨折端缺乏有效的加压固定作用，同时头颈钉的滑动效果差，骨折不愈合概率较高。如果使用顺行髓内钉，最好联合使用空心钉固定股骨颈骨折，但对于术者的技术要求较高，置钉有一定难度，而且有文献报道采用单一内固定容易导致股骨颈骨折复位不良的发生。
两种内固定分别处理和固定股骨颈与股骨干骨折时，目前主流观点是逆行髓内钉+空心钉/DHS分别固定两处骨折，两处骨折都分别使用专用的内固定方式，有利于提高骨折固定疗效，避免因使用一种内固定物导致其中一处骨折复位欠佳。
两处骨折复位和固定的顺序和优先级？
在采用顺行髓内钉+空心钉固定时，首先用克氏针偏前偏后临时固定股骨颈骨折（避免术中骨折移位加大），常规置入股骨髓内钉导针，闭合复位后置入髓内钉主钉，有限固定股骨颈骨折，沿着前后导针置入空心钉，对股骨颈骨折产生初始加压，最后置入头颈钉，远端锁钉。
在采用逆行髓内钉+空心钉固定时，股骨颈骨折的复位固定在治疗中具有优先级，首先尝试闭合复位，成功后采用空心钉/DHS/FNS固定股骨颈骨折，如果闭合复位不满意，可采用DAA入路切开复位，空心钉固定股骨颈骨折，增加支撑钢板，最后屈膝50°，劈开髌韧带，股骨逆行髓内钉固定股骨骨折。
股骨干合并股骨颈骨折，谁的预后更好，失败风险更高？
同侧股骨干合并股骨颈骨折术后，股骨颈骨折不愈合率3.7%~5%，股骨头坏死率平均5%，较单纯股骨颈骨折预后更好。
股骨干骨折愈合时间延长，平均5~6个月，不愈合率0~23%，畸形愈合率3.7%~40%，较单纯的股骨干骨折预后更差。
总结
同侧股骨干合并股骨颈骨折发病率低，临床漏诊较常见。完善术前、术中和术后的检查，提高诊断率，避免漏诊发生是本病诊疗关键。
股骨干骨折髓内钉治疗作为金标准，股骨颈骨折Pauwels三型骨折的固定方法临床上仍然在探索中前行，新的内固定方式不断涌现，值得持续
