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随着我国人口老龄化程度的加重，老年股骨转子间骨折的发生率逐渐增高。创伤及手术均可引起血液丢失，大量失血可造成血容量减少，导致心、肝、肾等重要器官血液灌注不足，致使凝血功能被激活，不仅增加了血栓形成的风险，而且不利于患者术后肢体功能的恢复。

虽然老年股骨转子间骨折的隐性失血量在围手术期总失血量中所占比例较高，但隐性失血尚未完全得到临床重视。老年股骨转子间骨折的围手术期隐性失血包括术前隐性失血和术后隐性失血，术前隐性失血主要由骨折断端松质骨大量渗血所致，术后隐性失血主要由扩髓等手术操作所致。01发生机制

目前，老年股骨转子间骨折隐性失血的发生机制尚未完全明确，可能与血液渗入组织间隙及溶血等因素有关。

股骨转子位于髋关节囊外，血运丰富，骨折后出血量较大。一项对例髋部骨折患者的失血情况进行的研究发现，髋关节囊内骨折患者术前的出血量及输血次数均少于髋关节囊外骨折者。手术治疗股骨转子间骨折会使出血量增加，但术后引流液中除了大量组织液外仅有少量血液，对于其余血液的去向，该研究通过采用同位素标记红细胞发现，术后红细胞大量渗入组织间隙，不参与血液循环。还有研究认为，髓内固定手术治疗股骨转子间骨折，术中扩髓时容易破坏髓腔，造成髓腔内压力增高，导致骨髓中脂肪颗粒溢出及渗入血管，引起溶血，进而加重贫血程度。02影响因素骨折类型骨折类型是影响股骨转子间骨折隐性失血的重要因素。国内一项对例接受内固定手术治疗的股骨转子间骨折患者隐性失血情况进行的研究发现，稳定型骨折的隐性失血量为（.61±.33）mL，不稳定型骨折的隐性失血量为（.94±.84）mL；由此认为不稳定型股骨转子间骨折的隐性失血量大于稳定型骨折。也有研究发现，老年股骨转子间骨折EvansⅢ型及Ⅳ型患者的隐性失血量大于Ⅰ型及Ⅱ型骨折者。手术方式股骨转子间骨折的手术方式较多，大致分为髓外固定及髓内固定两种类型，髓外固定主要包括动力髋螺钉固定及股骨近端解剖锁定钢板固定，髓内固定主要包括股骨近端防旋髓内钉固定及Gamma3交锁髓内钉固定。股骨转子间骨折髓外固定的切口较大，显性出血量较多；髓内固定的切口虽然相对较小，但由于术中需要扩髓，隐性失血量较多。对不同内固定方式治疗老年股骨转子间骨折围手术期失血情况进行的分析发现，动力髋螺钉固定、Gamma3钉及近端防旋髓内钉固定的总失血量差异无统计学意义，但Gamma3钉及股骨的隐性失血量大于动力髋螺钉固定。麻醉方式研究发现，老年股骨转子间骨折行椎管内麻醉患者的隐性失血量少于全身麻醉者。对例采用近端防旋髓内钉固定治疗的老年股骨转子间骨折患者的隐性失血情况进行的研究发现，椎管内麻醉者隐性失血量为（.4±.3）mL、全身麻醉者隐性失血量为（.0±.4）mL，认为椎管内麻醉者的隐性失血量少于全身麻醉者。与全身麻醉相比，椎管内麻醉可以降低下肢血管张力，增加下肢静脉储血量，降低中心静脉压力，从而减少与手术相关的失血量。抗凝药物由于下肢深静脉血栓形成是老年股骨转子间骨折术后常见并发症，围手术期多进行抗凝治疗，但抗凝药物有增加隐性失血的风险，所以应用何种抗凝药物目前仍有争议。针对高龄骨折患者隐性失血和深静脉血栓形成相关因素的分析发现，应用阿司匹林者隐性失血量少于应用低分子肝素者。就利伐沙班与低分子肝素对老年髋部骨折近端防旋髓内钉固定术后隐性失血影响的比研究发现，应用利伐沙班者隐性失血量少于应用低分子肝素者。年龄老年人血管弹性差，血管壁强度较低，外力作用下容易破裂。研究表明，高龄是影响股骨转子间骨折隐性失血的关键因素之一。肥胖对于肥胖是否增加老年股骨转子间骨折的隐性失血量，目前尚存在争议。有研究认为，肥胖不会增加老年股骨转子间骨折的隐性失血量；也有研究认为体质量指数＞30kg·m-2的股骨转子间骨折患者，其隐性失血量大于体质量指数在正常范围内的患者。肥胖患者术后失血量较大，可能是因为术中显露时间过长，导致显性失血量增多。03预防措施合理选择麻醉方式

老年股骨转子间骨折，除了外固定手术采用股神经阻滞联合股外侧皮神经阻滞麻醉，其他术式均可采用椎管内麻醉或全身麻醉。

多数老年股骨转子间骨折患者合并腰椎骨质增生，容易增加椎管内麻醉的操作难度，因此临床更偏向于全身麻醉，但从降低隐性失血量及促进患者快速康复的角度考虑，还是应尽量选择椎管内麻醉。

合理选择手术方式

临床应根据患者的身体素质及骨折情况合理选择手术方式，争取在取得坚强内固定的同时减少隐性失血量。老年股骨转子间骨折的髓内固定和髓外固定均可增加失血量，但髓内固定的隐性失血量相对较大。

合理应用抗凝药物

抗凝药物种类较多，老年股骨转子间骨折术后应用何种抗凝药物目前尚无统一标准。美国骨科医师学会老年髋部骨折治疗指南建议，可应用低分子肝素抗凝，预防下肢深静脉血栓形成。

合理应用止血药物

由于抗凝的同时会增加出血的风险，应合理应用止血药物。研究表明，股骨转子间骨折术前应用氨甲环酸可减少术中出血量及术后隐性失血量，同时不增加血栓形成的风险。有研究认为，氨甲环酸仅对动力髋螺钉固定手术有效，对股骨近端防旋髓内钉固定手术无效，但也有研究认为，氨甲环酸对股骨近端防旋髓内钉固定手术同样有效。

合理进行物理降温

有关物理降温对股骨转子间骨折术后隐性失血的影响，目前尚无确切报道，但可通过物理降温在其他骨科手术中的应用效果进行判断。全膝关节置换术后持续物理降温能够有效减少隐性失血量，这可能是皮肤的冷感受器受到刺激，使周围血管收缩，减少外周血流量，从而减少渗出。

来源：史超,姚啸生.老年股骨转子间骨折隐性失血的研究进展[J].中医正骨,,30(11):60-63.

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