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解剖概要

股骨干骨折(fractureoftheshaftofthefemur)是指转子下、股骨髁上这一段骨干的骨折。股骨干是人体最粗、最长、承受应力最大的管状骨。全股骨的抗弯强度与铸铁相近，弹性比铸铁更好。由于股骨的解剖及生物力学特点,需遭受强大暴力才能发生股骨干骨折,同时也使骨折后的愈合与重塑时间延长。股骨干有轻度向前外的弧度。股骨干后面有股骨嵴,为股后部肌附着处。切开复位时，常以股骨嵴作为复位的标志。股骨干血运丰富,一旦骨折,不仅营养血管破裂出血,周围肌肉肌支也常被撕破出血,常因失血量大而出现休克前期甚至休克期的临床表现。股部肌肉是膝关节屈伸活动的重要结构。导致股骨干骨折的暴力同时也使周围肌、筋膜损伤,再加上出血后血肿机化,粘连,骨折的固定等,使肌功能发生障碍,从而导致膝关节活动受限。

病因与分类

重物直接打击、车轮辗轧、火器性损伤等直接暴力作用于股骨.容易引起股骨干的横形或粉碎性骨折,同时有广泛软组织损伤。高处坠落伤、机器扭转伤等间接暴力作用，常导致股骨干斜形或螺旋形骨折,周围软组织损伤较轻,股骨干骨折占成人骨折的4.6%。股骨干骨折可分为上1/3、中1/3和下1/3骨折。各部位由于所附着的肌起止点的牵拉而出现典型的移位(图61-19)。在上1/3骨折，由于髂腰肌臀中、小肌和外旋肌的牵拉,使近折端向前、外及外旋方向移位;远折端则由于内收肌的牵拉而向内、后方向移位;由于股四头肌阔筋膜张肌及内收肌的共同作用而向近端移位。股骨干中1/3骨折后.由于内收肌群的牵拉,使骨折向外成角。下1/3骨折后,远折端由于腓肠肌的牵拉以及肢体的重力作用而向后方移位，又由于股前、外、内的肌牵拉的合力,使近折端向前上移位，形成短缩畸形。股骨干骨折移位的方向除受肌肉牵拉的影响外，与暴力作用的方向、大小、肢体所处的位置.急救搬运过程等诸多因素有关。

临床表现与诊断

根据受伤后出现的骨折特有表现,即可作出临床诊断。X线正、侧位拍片,可明确骨折的准确部位、类型和移位情况。在下1/3段骨折，由于远折端向后移位,有可能损伤胭动脉胭静脉和胫神经、腓总神经,应同时仔细检查远端肢体的血液循环及感觉、运动功能。单一股骨干骨折因失血量较多,可能出现休克前期临床表现，若合并多处骨折，或双侧股骨干骨折,发生休克的可能性很大，应对病人的全身情况作出正确判断。

治疗

(一)非手术治疗对比较稳定的股骨干骨折，软组织条件差者,可采用非手术疗法。在麻醉下，在胫骨结节或股骨髁上进行骨骼牵引。纠正短缩畸形后,用手法复位,减轻牵引重量,叩击肢体远端,使骨折端嵌插紧密。X线证实对位对线良好,大腿部用四块夹板固定。

同时继续用维持重量牵引。牵引方法很多。在成人,可采用Braun架固定持续牵引,或Thomas架平衡持续牵引。3岁以下儿童则采用垂直悬吊皮肤牵引(图61-20)。在牵引过程中,要定时测量肢体长度和进行床旁X线平片，了解牵引力是否足够。若牵引力过大,导致过度牵引,骨折端出现间隙，将会发生骨折不愈合。儿童的股骨干骨折多采用手法复位、小夹板固定,皮肤牵引维持方法治疗。较小的成角畸形及2cm以内的重叠是可以接受的。因为儿童骨的再塑能力强,随着生长发育.逐渐代偿,至成人后可不留痕迹。

成人的股骨干骨折近年来多采用手术内固定治疗。对于不愿意接受手术或存在手术禁忌证的，可行持续牵引8~10周。卧床期间,需加强肌肉收缩训练.预防肌肉萎缩、关节粘连和深静脉血栓形成。床旁X线平片证实骨折愈合后,可逐渐下地活动。严重的开放性骨折可用外固定架治疗。

(二)手术治疗

1.手术治疗的指征

在以下情况需要用手术治疗:

①非手术疗法失败;

②同一肢体或其他部位有多处骨折;

③合并神经血管损伤;

④老年人的骨折,不宜长期卧床者;

⑤陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合;

⑥开放性骨折。

2.手术治疗方法

手术多采用钢板、带锁髓内钉、弹性钉内固定(图61-21)或外固定架外固定。