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写报告是一门技术，更是一门艺术。

如何把报告写到自己满意，领导满意，临床医生满意，患者满意？

我们来看看丁香园影像版各位大咖是怎么说的？

1.严格按法律法规规定的权限书写、审发报告，避免无执业资格者单独发报告。

2.严格按规定规范书写报告：一般项目如时间、姓名、性别、年龄、部位、侧别、数值断不可出错，笔书时也不可修改。

3.报告描述时对病变定位尽可能精准，结论则在做好适当自我保护的情况下，尽可能给临床也就是给患者一个较为明确的诊断意见（可以是一个肯定些的诊断，另外有一、二个疑似诊断），并给提出进一步检查的建议。像「右肺片状影，请结合临床」、「部分胸腰椎骨折」、「肝脏高回声区」等诊断结论就像吴阶平院士所讲的：「你还不如直接写上此人病了」。临床医生看到这样的报告会是什么感受？一头雾水。更何况是患者。至于写的明确到什么程度，不是一两句话能讲的清，有时间可以以例说明。

4.建议随访的时间一定要具体。

谈谈急诊报告的情况吧，

1.急诊患者做CT时应该有临床医师跟随，以免发生不测；既然是急诊，首先突出一个「急」字，尽快的麻利检查，然后让临床大夫把病人推走，这样对患者，对我们影像医生都有利，以免患者大出血导致失血性休克死在CT检查床上。

2.在麻利检查的同时向临床医师询问一下患者的症状体征（当然如果有时间自己查体更好啦），做到有目的的检查、观察，以利于发现病变。

3.照片子：调节好窗宽床位，将病变显示清晰的窗宽床位是最佳的，不要按本本主义来，如果时间稍微充裕一些，片子上有空间，最好把病变区域放大，测量一下CT值或者外加上箭头指示，这样使看不太好片子的医师也能一目了然，方便他人手留余香。

4.快速、重点、仔细、全面的阅片，这对我们影像医师的确比较难兼顾之，岂能尽如人意，但求无愧于心！只能尽力而为了，比如腹部外伤可用四窗法观察：软组织窗观察有无实质脏器出血破裂，腹腔积血等情况；骨窗观察有无骨折情况；脂肪窗（或称中间窗，没有固定数值，窗宽宽一些，能将病变显示清晰就是最合适的了）最有利于发现少量有利气体（今天凌晨考虑肠系膜血肿外加肠破裂的病人我就用这种方法看到一点点气泡的）；肺窗也是看游离气体的，但不如脂肪窗敏感。

5.书写诊断报告，我的感受是一定要在写完报告后亲自念一遍两遍再打印，看看是否有措辞不当的地方，或者因为比较着急而写错字的地方，但每次我都会发现瑕疵，可能验证了一句话：金无足赤人无完人吧，但我们尽力了！写报告时结论不能太武断，最好加上建议结合临床，必要时请随诊复查。因为社会复杂，疾病更复杂，可以瞬息万变，我们即客观公正又保全自己，何乐而不为呢？

6.写完尽快发给临床医师，以免贻误治疗引来纠纷。

书写诊断报告要做到：

1.严肃认真的工作态度；诊断报告是影像科水平的体现，写好诊断报告是每个影像科医生职责所在，写好诊断报告既是对患者负责，对科室负责，也是对自己负责；写诊断报告既要保护自己，也要体现个人和科室的水平。

2.一丝不苟的工作作风；不分患者年长与年幼、职务高与低、身份贵与贱、熟悉与陌生……做到一视同仁；不管多忙，一步一个脚印按常规做，不可简化步骤，否则越忙越乱；不管有多少烦恼之事，要调整好自己情绪，不要影响工作，否则即使是最低级差错，此时也会发生；不懂就问（问同事、问上级、问书本、现在更可以问电脑），切不可草率放过；发现问题及时汇报，同时与临床科室和患者沟通，寻找解决途径，否则后患无穷。

3.扎扎实实的理论基础，同时不断更新知识结构；有计划，有步骤学习专业和与专业相关的理论，可以从教科书到工具书（包括数字图书馆、专业网站等），再到参考书，然后相互穿插。

4.不断提高实际工作能力；工作能力的提高既要具备理论基础，也要具有丰富的实践经验，做到诊断正确时不骄傲，总结其经验，诊断错误时不气馁，总结其教训。将实践与理论学习相结合，将理论学习与日常工作、科研、教学相结合，在实践中提高乃至发展理论。

5.综合分析；要充分收集各种信息，如临床表现、实验室检查、各种影像学检查（包括既往检查），然后综合分析，推理出结论。

6.提高文学修养与艺术；对待一份报告就像一篇作文考试要突出中心，条理清晰，分清主次，关键字与关键句子要反复斟酌。诊断与临床科室不一致时注意沟通，发现临床存在不足时，及时告知，并商议如何措辞。

其中最重要的一点是，我们要做的不只是诊断疾病，更要为临床服务。

例如，在一个肿瘤的病例中，如果病人无论如何都是要做手术的，那么术前我们的结论，到底是什么类型的肿瘤，就显的相对不重要了，反而是病灶累及的范围、临近组织的情况、血供等等，甚至于外科大夫从哪个地方手术更方便，更有利于病人，等等这些需要体现在描述里面的东西，就显得更为重要。

而如果我们的诊断关系到病人的诊疗原则，例如到底是不是结核类的病灶，关系到是否可以用激素治疗，亦或是生殖细胞瘤此类放化疗就能治疗而无需手术治疗的病灶，就是考验我们放射科大夫功底的时候了，而这个时候，我们的结论就尤为重要。

至于诊断报告的艺术性，可能我还是个新手，我不觉得写上那些所谓的请结合临床，请进一步检查之类的话，在万一有医疗官司的时候能够保护我们。

我觉得，这些话，只能在确实需要的时候讲。例如，某些病有确切的临床表现，而影像表现不典型时，我们可以讲，符合xxx改变，请结合临床确诊。

而请进一步检查之类的话，我觉得要么就不说，要么就要提出自己合理的意见，进一步做什么检查，CT、MR、超声、实验室等等，以确诊什么或者除外什么。

1.一定要保持环境安静，心要静，一份好的报告的正确表达，离不开个人的平心静气。

2.切忌草率应付，一定要养成独立思考的好习惯，不要片子刚拿到手一看不知道是什么病，就立刻拿去问主任或高年资大夫，要试着把病变的部位、大小、形态、密度、边缘及与周围器官组织的关系等先描述清楚，然后大脑中罗列出几个可能的疾病，最后再去请教主任或高年资大夫，这个对于初学者及及年轻医生尤为重要，这种方法有利于培养年轻大夫的个人独立工作能力。

3.阅片时要按照一定的顺序观察，如胸部平片可以按照以下顺序来观察：胸廓、气管及纵隔、肺门影、肺野，心影、膈面、肋膈角、胸部软组织等，这样不容易漏诊，切忌一看到阳性病变就只顾病变而忽视其他。

4.下结论时肯定的诊断就直接下肯定性结论，不肯定的就，考虑***，模棱两可的就写可疑***或者建议进一步检查。不要本来很肯定的诊断也写：考虑***，怀疑***或者上述X线征象，请结合临床。我们要有充分的自信，不要搞得让临床大夫跟病患不信任我们。

关于如何写好报告真的不只是技术而是一门艺术，做了这么多年普放工作深有感触。

1.所读片必须符合要求，否则重照，不能怕麻烦；一张体位摆放标准具有良好对比的X光片是诊断的基础，这是原则；

2.由于病人单方面造成的原因如小孩配合不够好，所投照出来的片子不伦不类，而家长不希望重照，那出报告者一定要在报告中书面点明；

骨折或者脱位的病人因疼痛剧烈某一位置不配合也必须点出。

前段时间即有一肘关节脱位的病人，只照了侧位，正位直接不让照，只好放弃，报告时点明肘关节侧位片示***；正位片病人拒绝等。

3.写报告前如果可能最好亲自查体，这在基层工作量不是很大的话应该可以做得到。好多征象如果不结合查体及临床病史很容易出错。只看片子写报告往往会不妙。

我知道一病人，幼时髋关节曾有外伤史，当时即酷似股骨头无菌坏死愈合后表现及退行性关节炎征象，现多年后复查，某大夫只看过片子即建议髋关节因无菌坏死需做置换；而病人多年前拍片与这最后一次拍片比较并无明显变化！

4.如果病人照的部位较局限时一定注明某某片所见骨质等未见显著异常征象，因为有的病人疼痛部位非病变部位，但临床开出的申请单如果以疼痛部位为先，如病人诉腿痛大夫开了膝关节或者髋关节等，而病人很有可能是腰椎病引起；

5.没有绝对的正常，写报告时一定不要话说得太满，要给自己留有余地，某某未见明显异常，必要时请注意复查或进一步检查；

平片虽然可以独立诊断不少病变，但毕竟提供的信息太有限，很多平片显示不出的信息而CT、MRI清晰可见，所以必要时建议进一步检查是必须的！尤其是临床表现与X线征象不符时，一定要慎之又慎！

6.法律上有个疑罪从无的原则，但我觉得在我们的诊断中疑病从有！但凡一点点疑问自己拿不准的地方都要指出、写明；有时候自己也觉得很惭愧，越干胆越小了，真的！

影像报告很重要，是疾病诊断和治疗的重要依据，也是打官司、保险或事故理赔的证据，不可大意。

所谓技术，就是规范、全面、正确的影像描述，给出合理的诊断或印象。

所谓艺术，就是在技术的基础上高层次的发挥。分主次，有取舍，更老辣。

技术和艺术要结合起来。

术后复查：多写复发，少写残留。

肿瘤治疗后变小了，写明显好转；没有变小：写病灶稳定。

能够明确的，写肯定诊断；不能明确的写考虑、符合、怀疑、不排除。

和上级医师的意见不一致，把上级医师意见写可能性大，自己的意见放在不排除。

申请单无内容、病人催要结果的，诊断少用肯定诊断。

说到底

技术就是给患者及临床，正确和有指导意义的信息；

艺术就是给医生留下余地，不把自己置于纠纷之中。

今天是第一天值白班，明天就是我职业生涯的第一个普放夜班，谈谈岗前感受：

中午怀着忐忑的心情接待了第一个病人，一位80岁老太太，由她52岁的女儿带来检查，我热情接待了她，交流过程非常融洽。主动询问病史，了解目前情况，对病情表示关心，她女儿非常感动。检查结束，分发报告之后对自己的表现比较满意。

作为刚入门者，我觉得谦虚、细心、有条理是最重要的。熟练掌握检查流程（包括每一个细节），认真核对检查信息，仔细做出诊断报告，再一次核对信息后分发报告。每一个流程都不能疏忽大意，稍有不慎就会出错。

个人意见是主动留下急诊患者联系方式，若有疏忽，还可以有一定挽回余地，比如把A患者的胶片发给了B，短时间发现可以通知患者或家属回来更换，尽管我们错了，至少可以挽回更大的错误。

另外对待患者的态度也很重要，特别是急诊病人，家属心情通常都是很急切的。因为我们每天遇到的病人太多，要做的事情也太多，很多重病人都司空见惯、见怪不怪了，在患者面前表现的若无其事，可患者家属就完全是另外一种心情，这样的对话结局只有一种，就是医患矛盾。

今天我把要单独值班的事情告诉了父亲，他给我的第一句话就是「要主动、热情接待病人，人家是来看病的，让别人心里好受些。」让我觉得医与患关系要和谐，得学会换位思考，发现工作中的乐趣，让每天重复、麻木的工作增添更多的主动与热情。

二十年的报告书写，谈谈自己体会！

1.现在已经有很多临床的专家自己看片了，尤其是HIS、PACS系统建立后，只需轻轻一点就能看到图像，所以形势所迫，必须练就一双火眼金睛，尽量减少漏诊、误诊，提高诊断符合率！

2.从三基抓起，「基础理论、基本知识、基本技能」，做有心人，严格打好基本功！

3.一个影像医生对一个疾病应该尽量了解其前因后果，多参加临床疑难病例讨论，不能只会「看」，还要知道疾病的相关临床及实验室检查，否则就是「睁眼瞎」，让临床医生瞧不起！

4.培养对鉴别诊断「感兴趣」，利用肚子里的东西有条理、客观、科学、逻辑的分析疾病，错也要错的有道理！不要人云亦云，随波逐流！

5.结果不能打太极，比如占位、肿瘤、炎症等，没有后续诊断，如果是这样，谁不会！还要你影像医生干啥！应该尽可能地给出具体诊断，哪怕是1、2、3等，这是经过缜密分析后得出的结果！别把自己不当回事，结果必须体现出三定----定位、定性、定疾病！终有一天，临床医生会说，「某某某」真厉害，当然我们要的不是这些，我们要的是尊严！要的是吃影像饭吃的有味、有质量！相反，怕结果不对大打太极，最后影像科绝对会取消！

6.希望影像人共同努力，把报告的含金量体现出来！

各位看官请在下方留下您的高见。

编辑：梦笔书生

审稿：丁香园论坛版主cs

题图来源：站酷海洛

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