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五、骨科疾病

第一节软组织损伤

一、概论

1.治疗目的消炎、镇痛、恢复功能。

2.物理治疗

（1）急性损伤;①短波或超短波无热量,②毫米波1-5mW/cm2③磁疗法:静磁、脉冲磁或旋磁。④紫外线照射:弱红斑量照射。⑤低出六频或中频电疗。

(2)亚急性、慢性损伤:①红外线。②蜡疗:水浴法或蜡饼法。③高频电疗:微热或温热量。④超声波:水下法或直接接触法,小剂量或中剂量。⑤音频电疗:耐受量。

(3)恢复功能:增加关节活动范围,牵伸练习,肌力训练。

二、肌筋膜炎

1.治疗目的消炎止痛,纠正不良姿势,保持肌肉收缩和放松的正常节律。

2.物理治疗

(1)温热治疗:红外线、蜡疗、湿热袋敷、紫外线等治疗改善血液循环,消炎镇痛。

(2)镇痛:低频电疗或中频电疗。

3)放松训练:肌电生物反馈、牵张训练受累的软组织。

3.痛点局部阻滞选择痛点最明显的几处进行痛点肌筋膜下阻滞,每点注射0.25%~0.5%的利多卡因或普鲁卡因维生素B2、地塞米松混合液1~2ml。隔日一次,5次为一个周期。

三、肱骨外上髁炎

1.治疗目的消炎、止痛,恢复功能。

2.物理治疗

(1)消炎:超声波、微波、毫米波、蜡疗、红外线、磁疗、紫外线等。

(2)镇痛:低频电疗、中频电疗、低强度的氦-氖激光或半导体激光。

(3)恢复功能:应于急性炎性反应和疼痛得到明显控制后,适当进行牵张训练,放松局部软组织和松解粘连。

四、跟腱炎

1.治疗目的消炎、镇痛,软化瘢痕,松解粘连,恢复功能。

2.物理治疗

(1)消炎、镇痛、软化瘢痕

1)急性期冷疗或脉冲短波,无热量。

2)亚急性或慢性期:超声波、红外线、蜡疗、中频电疗、冲击波(注意不要刺激到小腿三头肌,避免引起跟腱往返滑动)。

(2)恢复运动功能:炎症控制后,进行牵张训练,促进肌腱纤维排列,增加跟腱强度;渐进增加踝关节背屈活动范围;增强肌力训练。

五、复杂性局域疼痛综合征

1、治疗目的镇痛,消肿,延缓肌肉萎缩,恢复正常功能。

2.物理治疗

(1)镇痛:低频电疗、中频电疗、低强度激光,治疗部位置于星状神经节对应的颈部或疼痛部位对应的神经根或沿神经干分布的部位,也可置于疼痛部位。每日可多次治疗。

(2)改善血液和淋巴回流:短波或超短波,微热量,置于颈肩部,慎在手部进行热疗;加压治疗,由远端向近端序贯充气加压,减轻水肿。

(3)恢复功能:维持或增加关节活动范围的被动运动,忌过痛点,避免因疼痛加重自主神经功能变化和营养障碍。以助力或主动运动训练为主,维持或增加关节活动范围

(5)术后腕中立位夹板制动1~2周,允许手指屈伸活动,制动解除后屈腕功能活动。

4.手术治疗对症状比较严重,大鱼际肌明显萎缩者,采用腕横韧带切开术或内镜下切断术。

5.预防①防止手腕过度屈、伸。避免腕关节过分用力或停留在某一位置上时间过长;②长期腕关节用力者,注意腕部保健和休息。

二、尺神经肘管综合征

1.治疗目的纠正体位,消除嵌压,保护神经,恢复功能。

2.一般治疗

(1)原因不明症状轻微者,可行非手术治疗。如休息,纠正不良姿势和尺神经受压体位。

(2)尺神经受压给予维生素B1、B12等药物治疗。

3.物理治疗

(1)选用短波、超短波、微波、激光等。

(2)支具:术后屈肘90°,用肘关节支具固定3周。

(3)运动疗法:早期做手和腕部的主动与被动运动,逐渐开始肘关节活动度的主动与被动运动。

第三节关节病变和损伤

一、肩关节周围炎

1.治疗目的消炎、镇痛,恢复肩关节功能。

2.物理治疗

(1)急性期:针对肩部软组织的炎症和水肿,治疗目的是消炎止痛。

1)肩下垂摆动训练:环绕画圈摆动和钟摆样摆动训练。

2)关节活动度训练:应在无痛或轻痛范围内进行爬墙、爬肩梯、滑轮器训练;10~15分钟,每日1~2次。

3)肌力训练:逐渐进行抗阻肩周肌力训练。

4)物理因子治疗:采用超短波疗法、脉冲磁疗法、超声波疗法、红外线照射、蜡疗等温热疗法,有助于改善血液循环,可长期应用。等幅中频电、调制中频电疗,有助于松解粘连。

(2)慢性期:针对组织粘连、关节功能障碍,采用松解粘连,促进关节运动功能恢复的方法。按摩或手法松动治疗,作用于浅层组织和深部肌肉的手法。冻结期用稍重手法,目的是缓解疼痛、松解粘连、恢复动能。应注意查体,明确诊断,不得盲目牵拉,造成新的损伤。

二、踝关节扭伤

1.治疗目的消炎、消肿,缓解疼痛,增加踝关节稳定性,恢复正常功能。

2.物理治疗

(1)消炎、消肿损伤24个小时内以冷疗为主,急性期无热量的高频电疗。急性期后温热治疗,如高频电疗微热量或温热量、超声波、红外线、蜡疗等。

2)镇痛:低频或中频电疗,低强度半导体激光等。

(3)增加关节活动范围:早期制动后导致关节僵硬,增加关节活动范围,提高活动韧性。

(4)增强踝关节稳定性:牵张训练,增加韧带张力;肌力训练,特别是增加腓骨长短肌训练,借助平衡板进行本体感觉训练。

三、膝关节韧带损伤

1.治疗目的促进韧带修复,增加关节稳定性

2.物理治疗

1)促进韧带修复:短波、超短波微热或温热量。若韧带重建术后使用了金属物固定者,禁用高频电疗,可改用蜡疗

(2)韧带重建术后,渐进增加关节活动范围训练。

(3)增加关节稳定性:肌力训练,前交叉以提高胭绳肌肌力训练为主,禁忌股四头肌的等张肌力训练,后者适宜选用多点等长抗阻训练;后交叉韧带以提高股四头肌训练为主,禁忌胭绳肌的等张肌力训练,后者适宜选用多点等长抗阻训练。膝内侧副韧带损伤以训练内收长肌、半腱肌和半膜肌为主,外侧副韧带损伤以训练阔筋膜张肌、股二头肌为主;后期加强膝关节本体感觉训练,增强关节的保护功能

(4)步行训练:在支具保护下,维持正常步态行走。

四、半月板损伤

1.治疗目的消炎、止痛,促进愈合,恢复功能

2.物理治疗

(1)消炎、止痛:短波或超短波微热或温热量。关节肿胀和关节腔积液时应选择无热量急性期后可选用蜡疗,间接改善深部组织循环,促进周边的半月板修复。

(2)恢复关节活动范围:因早期制动导致关节强硬者,增加关节活动范围。

(3)膝关节镜术后:膝关节限制在屈曲90°范围内被动运动(CPM),运动训练以闭链运动为主。提高肌力和本体感觉训练。术后9个月,继续肌力、肌肉耐力、本体感觉功能训练,并增加慢跑、加速向前跑、切向运动等动作训练。

五、髌骨软化症

1.治疗目的消炎、镇痛,促进关节面修复,提高股内侧肌肌力,恢复髌骨正常运动轨迹,避免进一步损伤。

2.物理治疗

(1)改善血液循环:首选短波或超短波微热或温热量,也可选用蜡疗。

(2)促进膝关节稳定性:重点增加股内侧肌肌力,减少伸膝时髌骨的外移或外旋。肌力训练以多点等长抗阻训练为主,或限制髌骨外移的条件下进行股四头肌训练。避免下蹲起立运动或踢腿运动。

第四节腱鞘及滑膜疾病

一、腱鞘炎

1.治疗目的消炎、消肿、镇痛、消除狭窄。

2、物理治疗

(1)消炎、镇痛:超声波、磁疗、蜡疗、氦氖激光或半导体激光等治疗。

(2)软化瘢痕:除超声波和蜡疗有软化纤维增生组织外,增加音频等中频电疗,手部可选用水浴法。

(3)维持肌腱滑动:进行最大范围的主动运动,维持应有的活动,但减少运动次数和避免往返重复运动。

二、腱鞘囊肿

1.治疗目的促进囊肿吸收。

2.物理治疗以改善血液循环,促进囊肿吸收为主,选用激光、超声波、蜡疗等热疗。

三、髌前滑囊炎

1.治疗目的消炎,镇痛,恢复和保持关节功能。

2.物理治疗

(1)消炎:超短波、脉冲磁疗、超声波、蜡疗或红外线等。

(2)镇痛:低频或中频电疗,或低强度半导体激光治疗。

第五节骨折

一、概述

1.定义骨折康复是在骨折整复和固定的基础上,针对骨关节功能障碍的因素,例如,肿胀、粘连、关节僵硬、肌肉萎缩等采取相应的物理治疗、作业治疗以及矫形器等手段,使骨关节损伤部位恢复最大功能,以适应日常生活、工作和学习的需要。

2.机制和作用

1)机制:骨折后康复可以协调固定与运动之间的矛盾,预防或减少并发症的发生,使其朝向有利于骨折愈合发展。康复治疗常用方法有物理治疗和作业治疗。科学地使用物理治疗可以有效地控制感染、消除肿胀、促进创面修复、软化癜痕。运动疗法是以恢复功能为目标的治疗性锻炼。

(2)作用:①促进肿胀消退;②减少肌肉萎缩;③预防关节僵硬;④促进骨折愈合;⑤可以提高功能障碍后期手术的效果。

3.上肢康复目标上肢的主要功能是手的应用。当关节功能不能完全恢复时,则必须保证其最有效的起码的活动范围,即以各关节的功能位为中心而扩大的活动范围

(1)肩关节的功能位:肩外展50°,前屈20°,内旋25°。

(2)肘关节的功能位:屈曲90°,其最有用的活动范围在60°~°。

(3)前臂的功能位:旋前,旋后的中立位,其最有用的活动范围是旋前、旋后各45°。

(4)腕关节的功能位:背伸20°

4.下肢康复目标下肢的主要功能是负重和行走,要求各关节保持充分的稳定。

(1)踝关节:行走时ROM在70°~°,当足跟离地时约为背屈70°,足趾离地时约为跖曲°

2)膝关节:ROM在5°~60°

3)髋关节:当足跟着地时屈曲最大,而当足根部离地时,接近完全伸直.

(4)下肢锻炼的肌肉:臀大肌,股四头肌和小腿三头肌。

二、评定

1.要点①详细了解病史,全面检查;②对骨折作出诊断时,要求正确全面:包括骨折的部位,骨折的性质,移位程度,有无并发症等

2.评定内容①骨折愈合:骨折对位,骨痂形成,延迟愈合或未愈合,有无假关节,畸形愈合，有无感染，血管损伤，②骨化性肌炎；③关节活动度；④肌力；⑤肢体长度及周径；⑥感觉功能；⑦ADL功能。

三、康复治疗

1.骨折固定期(早期）

(1)目的:①消除肿胀;②缓解疼痛;③预防并发症的发生;④促进骨折愈合。在骨折复位时，必须保证骨折端固定牢固，是软组织在复位固定后立即进行最大限度的活动。

(2)方案:①主动运动:是消除水肿的最有效、最可行和花费最少的方法。主动运动有助于静脉和淋巴回流;②抬高肢体：有助于肿胀消退，为了使抬高肢体有效肢体的远端必须高于近端,近端要高于心脏平面;③物理治疗:非金属内固定者采用短波或超短波、紫外线神经反射区或健侧相应部位照射、直流电疗、低频脉冲磁疗、沿与骨折线垂直方向按摩器振动治疗等进骨折愈合。

2.骨折愈合期(晚期）

(1)目的:①消除残存肿胀;②软化和牵伸挛缩的纤维组织;③增加关节活动范围和肌力;④恢复肌肉的协调性与灵活性。

2)物理治疗

1)其他物理治疗:①局部紫外线照射,可促进钙质沉积与镇痛;②红外线、蜡疗可作为手法治疗前的辅助治疗，可促进血液循环，软化纤维瘢痕组织；③音频电、超声波疗法可软化瘢痕，松解黏连；④局部按摩对促进血液循环，松解粘连有较好作用。

2)恢复关节活动度:①主动运动:非受累关节进行各运动轴方向的主动运动,轻柔牵伸挛缩粘连的组织。每个动作要求达到最大活动范围,重复多遍,每日数次;②助力运动和被动动:刚去除外固定的患者可先采用主动助力运动,以后随着关节活动范围的增加而相应减少助力。对组织挛缩、粘连严重者,可使用被动运动,但被动运动方向与范围应符合解剖及生理功能。动作应平稳、缓和、有节奏,以不引起明显疼痛及肌肉痉挛为宜;③关节松动术:对骨折愈合良好,僵硬的关节,可配合热疗进行手法松动;④牵张训练:增加关节周围软组织弹性。

3)恢复肌力:逐步增加肌肉训练强度,引起肌肉的适度疲劳。①当肌力为0~1级时,神经肌肉电刺激,被动运动等;②当肌力为2~3级时,以主动运动为主,亦可进行助力运动。做助力运动时,助力应小;③当肌力为4级时,进行抗阻训练。有关节损伤时,关节活动应以多点抗阻等长收缩训练为主,以免加重关节损伤。

4)恢复ADL能力及工作能力:上肢采用作业治疗和职业前训练,改善动作技能技巧,增强体能,从而恢复患者伤前的ADL及工作能力,下肢以步态训练为主,恢复正常运动功能。

第六节关节脱位

一、评定

①关节位置。②肿胀。③疼痛。④关节ROM。⑤肌力。⑥日常生活活动能力。

二、康复治疗

肩关节脱位约占全身关节脱位总数的50%

其中95%是前脱位,故以肩关节前脱位闭合位后为例。

1、急性期

(1)目的:①控制疼痛;②减少炎症和刺激;③保护损伤组织的愈合。

(2)方案:①物理治疗对止痛和控制炎症有帮助;②手法治疗;③Codman运动或钟摆运动。

(3)注意事项:①保护修复的软组织,肩部悬吊带固定3~4周,训练时取下吊带,训练结束后,立即佩戴;②在训练或日常生活活动时要避免导致脱位的姿势。

2.亚急性期和恢复期

(1)目的:①继续保护损伤组织的愈合;②增加关节活动范围;③增强肌力及重建旋转肌环带的稳定度的控制,必须同时加强内旋和外旋肌;④增强肩部和肩胛肌力的平衡及肩胛和手臂动作的协调;⑤恢复最大功能。

(2)方案:①物理治疗:有助于松解粘连、软化纤维瘢痕组织;②手法治疗:将肩关节摆在体侧,开始等长阻力训练,可分别在不同的无痛姿势的可动角度内进行;③主动运动:等张抗阻运动,限制外旋在50°以内,以避免脱位的姿势。

(3)注意点:①实施手法治疗,禁止将肩关节向前滑动,以免关节脱位;②将肩关节摆在体侧,开始等长抗阻训练,可分别在不同的无痛姿势的可动角度内进行;③等张抗阻运动,限制外旋在50°以内,以避免脱位的姿势;④在5周时,除了外展90°加上外旋的姿势外,所有动作都可以在等速运动仪上进行。

第七节手外伤后

一、概念

1.定义手外伤康复是在手外科的诊断和处理的基础上,针对手功能障碍的各种因素,例如肿胀、瘢痕、挛缩、粘连、关节僵硬、肌萎缩、感觉丧失或异常等,采取相应的物理治疗、作业治疗以及手夹板和辅助具等手段,使伤手最大程度恢复功能,以适应日常生活和工作、学习。

2.常见问题肿胀,感觉障碍(感觉过敏或感觉迟钝),瘢痕、挛缩,运动功能障碍(关节活动范围受限、肌无力和耐力消失),心理障碍,日常生活活动能力、社会生活或职业能力受限。常见并发症为复杂区域疼痛综合征I型(反射性交感神经营养不良,肩手综合征)。

二、评定

1.肿胀水置换容积法测量、周径测量。

2.关节活动范围测量用量角器测量掌指关节(MP)、近节指间关节(PIP)和远节指间关节(DIP)的被动和主动活动范围,拇指外展和对掌功能评定,手指集合主动关节活动范围测定(肌腱总活动度测定)。

3.肌力评定徒手肌力检查,握力(握力指数),捏力(指尖捏、三指捏、侧捏)。

4.感觉功能评定触觉、痛觉、温度觉,两点辨别觉和实体觉测定(Moberg拾物试验)。

5.判断周围神经再生周围神经干叩击实验(Tinel征)。

6.灵巧性、协调性评定Jebson手功能测试、明尼苏达操作等级测试(MRMT)、Purdue钉板测试(thepegboardtest)等。

7.手整体功能评定l手功能评定法、Jebson手功能试验等。

8.手指伤残评定上肢截肢水平的功能损失评定、手活动度残疾等级评定、手不同部位的感觉丧失占手功能损失的百分比等评定。

9.神经电生理检查肌电图、神经传导速度检查、强度时间曲线检查等。

三、康复治疗

1.常见问题处理

(1)水肿:①抬高患肢;②早期或运动后配合冷疗;③主动运动;④压力治疗,如弹力手套弹力绷带,间歇性加压(正压序贯治疗);⑤向心性按摩;⑥恢复期采用热疗(蜡疗、漩涡浴、热砂浴等)、冷热交替浴疗法

(2)感觉过敏:①脱敏治疗技术;②避免过度被动运动,以主动运动为主;③局部低频或中频电疗;④星状结节阻滞术;⑤颈肩部热疗(超短波疗法);⑥心理治疗

(3)瘢痕:①热疗(超声波疗法、蜡疗、漩涡浴、热砂浴等)和中频电疗;②被动牵伸治疗③压力治疗(搬痕增生过长);④按摩;⑤运动疗法;⑥搬痕挛缩导致畸形应配合手术治疗

2.手部骨折后

1)康复治疗原则:在准确复位和有效固定的条件下,积板消肿、防止精连,预防挛缩,促进手功能恢复。

2)康复分期:分为骨折固定期和骨折临床愈合期(即早期和后期)。一般来说,骨折经手法复位石膏外固定或克氏针者固定者制动时间相对较长,而经切开复位内固定者在不影响伤口愈合的前提下应尽早康复治疗。早期康复治疗的重点是控制水肿,促进骨痴生长,即刻开始被动或主动运动非制动关节。不稳定性骨折或复合性骨折脱位者,一般固定3周后再开始主动运动训练。后期康复治疗的重点是促进循环,增加软组织弹性,软化瘢痕,松解粘连,增加关节活动范围,提高肌力、耐力、协调和灵活性,恢复手的功能

(3)手部骨折的康复要点:①舟骨骨折:骨折复位需前臂拇人字石膏管型固定。舟骨结节及远端骨折需固定4~8周,其他部位骨折需固定10~12周或更长时间,若到预定愈合时间骨折仍没有愈合可再继续固定1~2个月。舟骨骨折未愈者应避免手的强力握持动作,直至X片证实舟骨骨折已愈合方可进行。②拇指掌骨基底骨折:骨折愈合后应注重拇指外展、内收、对掌及屈伸的运动训练。③掌骨颈骨折:骨折整复后,用前臂或夹板固定3~6周,维持腕关节背屈15°~20°,掌指关节屈曲70°,固定期禁止活动掌指关节。拆除外固定后,逐渐增加伤指掌指关节和相邻掌骨间关节的活动范围,牵拉挛缩的手内肌和提高其抓握的力量训练。④指骨骨折:近节指骨骨折掌指关节屈曲45°、近侧指间关节屈曲90°位用背侧石膏条固定4~8周;中节指骨骨折,向掌侧成角者屈曲位固定,向背侧成角者伸直位固定4~6周;末节指骨骨折近侧指间关节屈曲90°、远端指间关节过伸位固定6周。固定期,若健指与伤指的屈曲活动没有联带关系,健指可主动运动;否则以被动活动为主。临近关节的活动范围根据骨折部位、固定方式和临床表现而定,中节以远的指骨骨折掌指关节活动范围可大些;近节指骨骨折不宜活动掌指关节。外固定去除后,重点是训练指间关节的屈伸运动,骨折愈合好者先进行受累关节的附属运动,继之以被动生理运动为主,主动运动为辅;若骨折愈合欠佳,运动时用健手固定骨折部位,再进行指间关节的被动活动。注意松动可能粘连的屈指肌腱。

3.肌腱修复术后

(1)康复治疗目的:促进创面愈合,维持关节活动范围、防止肌腱粘连,恢复肌腱的滑动和手的抓握功能。

(2)屈肌腱修复术后治疗要点:①术后处理,术后用背侧动力夹板固定于腕屈曲20至30°、掌指关节屈曲60°~70°和指间关节伸展位。术后第3周腕调整为中立位夹板,以后逐渐减少屈掌指关节的范围,直到术后6周掌指关节调节到中立位。②运动疗法,运动时将橡皮筋的一端固定于指尖,另一端用别针固定在前臂屈侧正对舟骨处的敷料或腕带上。术后1~4周在夹板限制的活动范围内抗弹性阻力主动伸指训练,再被动屈掌指关节和指间关节。充分被动屈掌指关节和指间关节时进行伸腕训练,切忌同时伸指和伸腕训练。术后第3周,在被动屈指的终末配合主动屈指动作。术后第4周开始主动屈指训练,直拳有利于屈指浅肌腱滑动,勾拳有利于屈指深肌腱滑动和屈指浅肌腱与屈指深肌腱的相对滑动;完全握拳时屈指深肌腱相对骨的滑动最大。包括诸指的同时和单个手指的三种握拳运动。术后6~8周去除夹板后充分伸展掌指关节,继续前述三种握拳主动运动,渐进增加抗阻屈指肌力训练和日常生活活动等作业活动。

(3)伸肌腱修复术后治疗要点:①术后处理,术后用掌侧动力夹板固定于腕背伸30°45°,掌指关节0°~30°,指间关节完全伸展,利用橡皮筋的拉力伸展指间关节。②运动疗法,术后1~3周,患者在夹板限制的活动范围内抗弹性阻力主动屈指,再借助弹力装置被动伸指运动训练。术后在夹板控制范围内主动屈指、被动伸指运动。术后6周后,去除夹板,开始主动伸指训练,包括各条肌腱的滑动训练。术后7周,开始抗阻力训练。

(4)屈肌腱松解术后治疗要点:①松解术后24个小时开始训练。去除敷料,患者主动行勾拳、直拳和完全握拳等运动。②运动疗法,尽力屈伸指间关节达最大范围。③术后2~3周开始日常生活活动训练,术后第6周开始抗阻肌力训练。

4.周围神经损伤术后

(1)目的:促进神经再生,延缓肌肉萎缩,防止继发损伤或挛缩畸形,恢复手功能。

(2)康复治疗要点:①教育患者用眼或健手代偿保护感觉丧失区以防继发损伤。②避免过度牵拉失神经肌肉。③佩戴保护性夹板,防止姿势性挛缩。如正中神经损伤者佩戴对指夹板,以防第1指蹼挛缩,提供对掌和抓握功能;尺神经损伤者佩戴掌指关节阻挡夹板,预防环小指“爪”形畸形;桡神经损伤者用维持腕关节和掌指关节伸展、拇外展位的腕关节固定夹板以协助手的抓握和放松功能。④感觉再学习,手感觉恢复的顺序是痛觉、温度觉、32H2振动觉、移动性触觉恒定性触觉、Hz振动觉、辨别觉。轴索恢复的程度与两点辨别觉的恢复成正比。感觉训练的次序为保护觉训练(针刺觉、深压觉、冷热觉)、定位觉训练、形状觉训练、织物觉训练。⑤脱敏训练。⑥运动功能训练,肌力和耐力训练、手灵巧性和协调性训练等。⑦促神经再生物理治疗,如短波、超短波或微波治疗,神经肌肉电刺激、肌电生物反馈疗法等。⑧作业治疗和辅助器的使用。

第八节骨关节炎

一、康复评定

1.X线检查远端指间关节、近端指间关节、膝关节和髋关节的评定。

2.关节ROM评定。

3.肌力评定徒手肌力检查(MMT)、等长试验。

4.疼痛评定。

5.关节压痛

6.步行能力评定

7.畸形分析

8.ADL能力的评定。

二、康复治疗

1.运动与休息之间的平衡一般骨关节炎(OA)患者无须卧床休息。当负荷关节或多关节受累时,应限制其活动量。OA急性期关节肿痛症状严重,则应卧床休息,病变关节局部需夹板或支具短期固定。固定时要维持正确姿势。早期可进行肌肉等长收缩训练,或在轻微帮助下的主动训练,以缓解疼痛,防止肌肉萎缩及粘连,保持关节ROM。

2.疼痛处理

(1)控制活动量:OA的疼痛是关节过度使用的信号,因此,处理关节疼痛的重点是把体力活动限制在关节能耐受的范围内。病变关节过度使用,不仅加剧疼痛,而且增加病变关节的损伤程度。因此OA,患者的活动量应根据病变关节的耐受度来确定。

(2)物理治疗:①热疗法:有热带法、石蜡疗法、矿泥热包裹等;②水疗法:采用热水浴℃,具有镇痛作用;③低频电疗法:电流电常与离子导入疗法合用;④中频电疗:具有明显镇痛,促进血液循环作用;⑤高频电疗法：能达到改善血液循环,解除肌痉挛,消炎消肿作用

(3)药物:传统药物治疗是用非甾体抗炎药物,一般中等剂量。

3.运动疗法应视OA患者情况而定。常用有:医疗体操,进行身体各部位活动。也可利用器械进行主动、抗阻运动以增强肌力,增大关节ROM。

4.支具与辅助器具支具常用于炎性疼痛性或不稳定性关节,以减少关节活动,有助于消肿止痛或保持关节功能位。手夹板用于手、腕、肘等上肢关节,踝、膝等支具用于下肢,脊柱支具用于躯干部位。辅助器具有各种用途,主要是ADL辅助具,如拐杖、轮椅、持物器、穿衣器等。又如加高垫以增加厕所坐椅高度,以有利于髋关节炎,强直性脊柱炎患者的使用。

5.关节保护要点①避免同一姿势长时间负重;②保持正确体位,以减轻对某个关节的负重;③保持关节正常的对位对线;④工作或活动的强度不应加重或产生疼痛;⑤在急性疼痛时,关节不应负荷或活动;⑥使用合适的辅助具;⑦更换工作程序,以减轻关节应激反应。

6.能量节约技术①使用合适的辅助装置,在最佳体位下进行工作或ADL;②改造家庭环境,以适应患者的需要;③恰当协调休息与活动;④维持足够肌力;⑤保持良好姿势;⑥可在消除或减轻重力的情况下进行关节活动

7.预防关节软骨组织随着年龄的增长而老化,这是自然规律。但若注意预防,可以延缓其进程和减轻其退行性变的程度。

(1)减重:体胖超重的中,老年人,宜控制饮食,适当进行体育活动,实行减肥,防止下肢各承重关节长时间超负荷。

(2)纠正畸形:对儿童的各种畸形均应及时进行矫正。

(3)准确复位:关节内骨折或关节邻近骨折应准确复位,可以避免继发性骨关节炎。

第九节颈椎病

一、治疗原则

1.软组织型颈椎病以非手术方法治疗为主,牵引、按摩、理疗、针灸均可选用。理疗常用高频电疗法、电脑中频或低频电刺激、直流电离子导入疗法、蜡疗等。

2.神经根型颈椎病以非手术治疗为主。牵引有明显的疗效,推拿治疗切忌操作粗暴。

3.脊髓型颈椎病先试行非手术疗法,如无明显疗效应尽早手术治疗。该类型较重者禁用牵引治疗,特别是大重量牵引,手法治疗多视为禁忌证。

4.椎动脉型颈椎病和交感神经型颈椎病以非手术治疗为主。具有以下情况者可考虑手术:有明显的颈性眩晕或猝倒发作;经非手术治疗无效者;经动脉造影证实者。

5.混合型颈椎病除比较严重的脊髓受压的情况外,其他表现应以非手术治疗为主。

二、康复治疗

1.卧床休息颈椎病急性发作期或初次发作的患者,要适当注意卧床,病情严重者宜卧床休息2~3周。待急性期症状基本缓解以后,患者可在围领保护下逐渐离床活动,并积极进行颈背肌的功能锻炼。卧床休息的作用在于能使颈部肌肉放松,减轻由于肌肉痉挛和头部重量对椎间盘的压力,减少颈部活动,有利于组织充血,水肿的消退,特别对突出的椎间盘消肿有利。

2.物理治疗急性期减轻神经根的刺激和压迫、消除神经根炎性水肿,改善神经营养血供,镇静止痛;慢性期延缓和减轻椎体及关节囊的、韧带的钙化、骨化过程,促进感觉运动神经功能的恢复,减轻神经根的粘连,预防复发。可根据患者的症状、体征、病程等特点选用低中频电疗、药物离子导入、高频电疗、光疗、热疗、磁疗等。

3.牵引疗法

(1)牵引时间:以15~40分钟为宜。

(2)牵引角度:需根据颈椎病变部位及颈椎曲度选择,以颈椎前倾10°~20°较合适。当牵引力向前倾斜一个小角度时,牵引力与颈椎的横截面垂直,能均匀加宽前后椎间隙,致使椎间孔与椎管均匀扩大,以减轻或消除颈肩部疼痛。前倾8°~10°的牵引力,对牵离被嵌顿的小关节也有作用,并使扭曲于横突孔中的椎动脉得以伸展,改善头部的缺血状况,使头晕、头痛得以减轻或消失。有观察表明,最大牵引力作用的位置与牵引的角度有关。颈椎前倾角度小时,牵引力作用于上颈椎,随颈椎前倾角度的加大,作用力的位置下移。

(3)牵引重量:牵引重量与患者的年龄、身体状况、牵引时间、牵引方式等有很大的关系,牵引力为体重的15%~20%左右最佳。若牵引时间短,患者身体状况好,牵引的重量可适当增加;若牵引时间长,牵引重量要小些。在牵引时,可根据患者的反应作适当调整。

4.注射疗法颈段硬膜外腔封闭疗法适用于神经根型、交感型颈椎病和颈椎间盘突出症。采用低浓度的局麻药加皮质激素阻断感觉神经及交感神经在椎管内的刺激点,也可抑制椎间关节的创伤应激。一般为每周1次,2~3次为1个周期。本项治疗要求备有麻醉机或人工呼吸器,在严格无菌条件下进行,要求穿刺技术熟练。

5.手法治疗

(1)推拿:治疗前对患者的病情应有全面的了解,手法要得当,切忌粗暴。在颈、肩及背部施用揉、拿、捏、推等手法,对神经根型还应包括患侧上肢,椎动脉型和交感型应包括头部。推拿治疗颈椎病对手法的要求高,不同类型的颈椎病,其方法、手法差异较大,进行颈部拔伸、推扳等动作必须要由有经验的术者操作。

(2)关节松动术:关节松动术治疗颈椎病手法主要有拔伸牵引、旋转、松动棘突及横突等

6.枕头正常情况下,颈椎的生理曲度是维持椎管内外平衡的基本条件,枕头过高或过低对颈椎都可产生不利影响。如枕头过低,仰卧位入眠时,颈部处于过伸位,致使前凸曲度加大,椎体前部的肌肉和前纵韧带牵拉易疲劳。与此同时,椎管后方的黄韧带则形成皱褶突入管,增加了脊髓的压力,如已有椎间盘突出、骨质增生则可诱发症状。如枕头过高,仰卧入眠时颈部过度前屈,后方的肌肉和韧带紧张,容易疲劳,此时硬膜囊后壁受到牵张,颈髓前移。此时,若伴有椎管狭窄,容易出现脊髓受压。一般来说,枕头的合适高度是患者拳头的1.5倍高枕芯填充物不要太软,最好用荞麦皮、稻壳、绿豆壳等透气好、经济实惠的物质作枕芯。

7.预后软组织型颈椎病的预后大多数较好。神经根型颈椎病的预后,单纯髓核轻度突出者,及时治疗,大多可痊愈。髓核突出较重,病程较长,突出物与周围组织有粘连者,多残留一定的后遗症。钩椎关节增生,早期治疗,恢复满意。多节段椎体退行性变,骨质增生广泛者,预后较差。脊髓型颈椎病的预后,单纯椎间盘突出,造成硬膜囊受压,经保守治疗后,恢复满意。因椎间盘突出造成脊髓压迫者预后较差。椎管矢状径明显变小并伴骨质增生、后纵韧带钙化者预后较差。椎动脉型颈椎病多因椎节不稳所致,保守治疗后,预后较好

第十节腰椎间盘突出症

一、治疗原则

1.椎间盘纤维环未破裂型以非手术治疗为主

2.椎间盘纤维破裂型以手术治疗为主。

二、康复治疗

1.卧床休息卧床休息的时间以4~7日为宜。绝对卧床最好不要超过1周,时间过长,可造成肌肉失用性萎缩、心血管疾病和骨质疏松等。床铺以足够宽大的硬床上铺褥垫为宜,患者平卧后可使脊柱得到充分放松。过软的床垫不适于腰背痛患者使用,如此使脊柱处于侧弯状态得不到休息。软硬合适的床铺不仅对腰背痛患者是必要的,而且对所有的人也是有益的。

2.牵引治疗

1)慢速牵引:慢速牵引包括很多方法,如自体牵引(重力牵引)、骨盆牵引、双下肢皮牵引等。适用于腰椎间盘突出症、腰椎退行性变引起的腰腿痛,急性腰扭伤,腰椎小关节疾病。其作用时间长,而施加的重量小,大多数患者在牵引时比较舒适,在牵引中还可根据患者的感觉对牵引重量进行增加或减小。慢速牵引由于牵引重量小,作用缓慢,其不良反应比快速牵引少,但由于牵引时间长,胸腹部压迫重,呼吸运动受到明显的限制,所以对老年人特别是有心肺疾病的患者应特别谨慎,另外慢速牵引重量过大也可造成神经根刺激或损害

(2)快速牵引:适用于腰椎间盘突出症、腰椎小关节紊乱、腰椎假性滑脱、早期强直性脊柱炎。禁忌证:重度腰椎间盘突出、腰脊柱结核和肿瘤、骶髂关节结核、马尾肿瘤、急性化脓性脊柱炎、椎弓崩裂、重度骨质疏松症、孕妇、腰脊柱畸形、较严重的高血压、心脏病及有出血倾向的患者。另外,对于后纵韧带骨化和突出椎间盘的骨化以及髓核摘除术后的患者都应慎用。牵引方法:快速牵引以中医的“人工拉压复位”法最为典型。牵引重量约为体重的2~3倍,牵引的持续时间1~3秒,每次重复3次。多方位牵引床或称三维牵引,牵引距离45~60mm,屈曲10°~15°,旋转角度13°~16°,保持时间1秒,每次重复2~4次,多数患者牵引1次即可,若需再次牵引,一般间隔5~7天。

3.物理治疗适应于各类型的腰椎间盘突出症的患者,主要目的是镇痛、消炎、促进组织再生、兴奋神经肌肉和松解粘连,促进腰部及患肢功能的恢复。常用物理因子有:超短波、直流电药物离子导入、干扰电、低频调制的中频电、红外线、紫外线坐骨神经区分野照射、蜡疗、水疗。牵张训练增加腰背部韧性;腰腹肌肌力训练增加脊柱稳定功能。

4、经皮阻滞疗法常用的药物有维生素B1、维生素B12、鲁卡因或利多卡因、地塞米松或泼尼松,用生理盐水配制成所需剂量。硬脊膜外腔阻滞对根性神经痛有良好的镇痛效果,根据患者腰和腿的疼痛情况,可釆用一次阻滞或留置导管阻滞。椎旁阻滞主要是对神经干的阻滞,对于顽固性疼痛可用无水乙醇注射,破坏神经对疼痛传导的通路。骶裂孔硬膜外注射主要适用于下腰椎的椎间盘突出,L~5和L5~S1。

5.传统中医治疗

(1)推拿:适用于初次发作,病程短(3个月以内)者;症状和体征较轻者;由于全身性疾病或局部皮肤疾病,不能施行手术者。禁忌证有巨大中央型腰椎间盘突出;突出物与神经根严重粘连;伴较严重腰椎管狭窄、腰椎滑脱、侧隐窝狭窄以及有脊椎骨质病变者。

(2)针灸治疗:可止痛镇静、抗炎消肿、调整肌肉和韧带的功能状态。另外,还可采用针刀疗法、拔罐疗法等。

6.西方手法治疗

(1)Mckenzie疗法:治疗原则是姿势综合征需矫正姿势。功能不良综合征出现力学变形时用屈曲或伸展原则。椎间盘后方移位时,若伸展使疼痛向心化或减轻,则用伸展原则;椎间盘前方移位时,若屈曲使疼痛向心化或减轻,则用屈曲原则。神经根粘连用屈曲原则。

(2)Maitland手法:治疗技术有多种,没有固定模式,但是无论什么样的技术都必须适应患者的症状、体征和病理变化。常用的治疗技术有:双侧腰痛者用脊柱中央后前按压;有椎间关节僵直者用脊柱中央后前按压并左、右侧屈;椎体前移和椎间盘突出者用脊柱中央前后按压;有深部肌肉痉挛者用单侧脊柱外侧后前按压;单侧腰部疼痛的患者用横向推棘突,从不痛侧推向痛侧;腰痛伴有一侧下肢痛用旋转手法或纵向运动屈曲运动对肌肉痉挛有一定作用。

7.运动疗法正确的姿势和日常生活活动中的动作是防止腰椎间盘突出症腰腿痛发作的根本方法,同时这些动作也可用来治疗腰腿痛。腰椎间盘突出症患者应积极配合运动疗法其治疗目的是提高腰背肌肉张力,改变和纠正异常力线,增强韧带弹性,活动椎间关节,维持脊柱正常形态。腰背肌训练有助于防止肌肉萎缩,使肌强度和耐力增加,并有助于纠正小关节功能紊乱,减少结缔组织粘连,恢复关节的活动度。

第十一节椎弓峡部崩裂和脊柱滑脱

一、治疗原则

并不是每一个椎弓峡部崩裂和脊柱滑脱患者都需要手术治疗,大部分可以通过保守治疗使症状缓解。一般情况下,椎弓峡部裂引起的腰椎滑脱的I°和Ⅱ者可采取非手术治疗;而严重腰椎滑脱,Ⅲ以上滑脱者采取手术治疗。

椎弓峡部崩裂和脊柱滑脱的手术指征:①持续性腰背疼痛,经保守治疗不缓解;②伴有持续性神经根压迫症状,以及椎管狭窄症状,影像学证实有明显椎管狭窄;③严重腰椎滑脱,Ⅲ以上滑脱者。

目前对腰椎滑脱的手术治疗原则是:复位、减压、内固定以及植骨融合。复位是指采用手术松解结合器械的方法,使滑脱的椎体恢复原来正常的位置;减压多数情况下是指采用椎板切除、神经根管开大等方法,解除对神经根及马尾神经的压迫,缓解患者下肢疼痛麻木的症状;内固定是指采用适当的内固定方法,使复位的椎体维持正常的位置,防止椎体滑脱复发或腰椎的不稳定,但内固定只能提供腰椎手术后短时间的稳定性,其长期的稳定性最终需要依靠植骨融合来达到。目前骨科医生多数采用椎弓根螺钉固定系统可以达到上述目的,某些患者可能单独或者同时采用椎间融合器的方法,以增强手术后脊柱的稳定性,增强脊柱植骨融合率。

二、康复治疗

对于没有症状偶然发现的峡部崩裂性腰椎滑脱和退变性腰椎滑脱,无需其他治疗,只需加强腰背肌练习,增强腰椎稳定性,防止滑脱进一步加重。仅有腰痛的腰椎滑脱患者,多数通过保守治疗的方法,可以有效地缓解症状。其治疗内容包括卧床休息;应用药物如消炎镇痛药物以及活血化淤的中药等;应用腰部理疗如直流电药物离子导入、低频调制的中频电、超短波、红外线、磁疗、蜡疗等;在行手法治疗时必须慎重,尤其是禁用大力度的旋扳手法;可佩戴腰部支具如腰围,纠正腰椎前凸,但佩戴支具的时间不要太长,以免引起腰部肌肉失用性萎缩;应注重加强腰背肌练习,因为腰背部肌肉是维持腰椎稳定性的重要结构之一,加强腰背部和腹部肌肉的锻炼,有助于维持及增强腰椎的稳定性,从而延缓腰椎滑脱的病情进展。

第十二节腰椎小关节病

一、治疗原则

早期宜行保守治疗,包括局部保护、腰肌功能锻炼、阻滞疗法、物理治疗等。有神经根受压症状,且经非手术疗法无效者,应行小关节部分切除及根管扩大减压术。

二、治疗方法

1.物理治疗超短波、红外线、直流电药物离子导入、中频电疗等。在急性期超短波宜用无热量,以减轻关节滑膜水肿,缓解疼痛。后期加强腰腹肌肌力训练,增加关节稳定性。

2.手法松弛肌肉:患者俯卧位,治疗师采用滚、拍、揉、分推、按等手法作用腰骶部和双下肢10分钟。循经点穴:点揉足太阳膀胱经的穴位,如三焦俞、大肠俞、委中、环跳、承山等约10分钟。腰椎及骨盆的后伸扳法:患者俯卧位,治疗师一手扳提健侧大腿使其后伸,一手施以擦法、按法约3分钟。再做另一侧下肢。另外,可用侧位斜扳法纠正小关节的错位。

3.注射疗法小关节囊阻滞:患者俯卧位,以患椎棘突下缘离中线1.5~2.5cm处为穿刺用6cm长针头经皮肤垂直进针,当感知针尖触及软骨样阻力时,表明已达小关节囊,稍退针2~3mm,在其周围注射0.5%的利多卡因和维生素B12、地塞米松混合液10ml.

第十三节类风湿脊柱炎

一、治疗目的

减轻或消除关节肿胀、疼痛、僵硬或关节外症状;控制疾病的发展,减轻关节骨的破坏,保持关节的功能;促进已破坏关节骨的修复。

二、治疗方法

1.一般性治疗休息、活动期的关节制动,恢复期的关节功能锻炼。运动与休息相结合,根据症状来决定运动的参数。一般有剧烈疼痛的患者需完全卧床休息,病变关节用夹板短期固定,一般不超过3周。症状略有减轻后可开始床上体操,逐渐过渡到一般体操。

2.关节制动急性炎症渗出的关节应用夹板制动,通常采用合适支具将关节固定于功能位置,固定期间,每日可有一定间隔解除夹板,作关节活动范围的训练。夹板固定的作用是保存病变关节的功能。固定夹板仅用于急性期,不能长期使用,否则会妨碍关节的活动。夹板起保护固定作用,有助于缓解疼痛,消肿,减轻畸形,并防止由于关节不稳而进一步受损。通常用于腕、掌指关节和指间关节,不用于肩关节和髋关节,肘关节和膝关节只有在不稳定时才用。手的良好的功能位是:腕背屈40°~45°,手指微屈。

3.物理治疗

(1)冷疗:常用于关节急性炎症期肿痛明显时,具有镇痛、降低肌张力、解除痉挛、减少炎性渗出、抑制滑膜的胶原酶,具有限制炎症、消肿止痛、减少关节受损害等作用。

(2)超短波:无热量或微热量,仅限用于急性期

(3)紫外线:弱红斑量或红斑量。

(4)蜡疗:多用于症状缓解期,根据受累的关节,可用盘蜡法。

(5)按摩和牵张训练:症状发作期,轻轻牵伸关节,保持关节的活动度。恢复期:对水肿的关节或肢体可从远端向近端推按、轻揉、摩擦。有关节僵硬、周围软组织粘连、挛缩时,在按摩后给予关节牵伸。牵伸前应用温热、超声等治疗,可减少疼痛、防止损伤、提高牵伸效果。对有明显积液、关节不稳定、生物力学有素乱的关节应避免用力牵张,晚期患者如过度牵张会引起关节囊的破坏。

(6)肌力训练:在急性炎症期或关节固定期,虽然关节不宜做运动,但为保持肌力,可进行肌肉静力性收缩即等长收缩训练,以保护炎症性关节病变处的肌力,每日只要有数次的最大等长收缩就能保持或增加肌力和耐力。恢复期或慢性期,可在关节能耐受的情况下,加强关节主动运动,适当进行等张训练或抗阻力训练,也就是关节在克服一定重量的情况下所做的屈伸等活动。游泳池内或水中均是等张运动的良好环境,由于浮力使作用于关节的应力减少,一定的水温更有助于关节周围肌肉等软组织松弛,故水中等张运动很适宜于关节炎患者。也可指导患者用滑轮、弹簧、沙袋等进行肌力训练。

4.作业治疗

(1)维持关节活动度的训练:利用桌面推拉,滚筒运动,或擦拭运动以及木钉盘的摆放等作业活动,可有效地维持关节活动度。改善协调和灵巧度的训练:利用编织、木刻、镶嵌等作业活动可充分改善协调和灵巧度。增强耐力的训练:原则为少负荷、多重复,根据患者的状况、兴趣,安排或较容易、或较难复杂的作业活动。

(2)日常生活能力训练:为了达到生活自理,可以改良生活用具,如增大、增长把柄,加橡胶软套等,用毛巾时不用拧干而是压干等,使用各个关节均在其最稳定位或功能位。根据情况进行必要的职业训练。在可能的条件下,洗脸、穿衣、进食等基本动作均应由患者自己进行,通过这些动作,可训练手的灵活性、协调性。下床活动和步行训练时,借助拐杖或助行器以减轻下肢负荷,拐杖应装有把柄以减少对手腕、肘、肩的负重,训练时注意纠正不良步态。日常生活活动训练应循序渐进,消除依赖心理,不断强化,提高熟练度和技巧度。作业治疗除改善患者功能外,还可提高其社会适应能力,是对身心的一种综合训练。有条件者可进行职业技能训练,根据患者的技能、专长、身体状况、兴趣爱好等选择合适的项目进行训练。

5.矫形器使用矫形器主要目的是使关节不负重、减少关节活动、稳定关节或将关节固定于功能位上。上肢矫形器主要是针对腕和手而制作的,包括静态夹板与功能性夹板。

第十五节骨质疏松症

一、概念

1.定义骨质疏松症是以骨组织显微结构受损,骨矿成分和骨基质等比例地不断减少,骨质变薄,骨小梁数量减少,骨脆性增加和骨折危险度升高的一种全身骨代谢障碍的疾病。

2.骨代谢变化①正平衡期:骨骼不断生长和发育;②平衡期:骨的生成和吸收两个过程处于平衡状态:③负平衡期:骨的生成保持不变,但骨的吸收却增加.

二、分型

1、原发性骨质疏松症最为多见,包括两种类型。I型为绝经后骨质疏松症;Ⅱ型为老年性骨质疏松症。

2、继发性骨质疏松症继发于:①皮质醇增多症;②甲状旁腺功能亢进;③甲状腺功能亢;④糖尿病;⑤慢性肾病;⑥胃肠切除;⑦某些药物的影响。

三、发病机制

1.病因

(1)骨代谢负平衡:①破骨细胞的功能增加;②成骨细胞功能的衰减。

(2)中老年人骨质丢失的因素:①性激素分泌减少;②钙调节激素的分泌失调;③蛋白质钙、磷、维生素及微量元素摄入不足;④户外运动明显减少。

2.危险因素

(1)营养状态:①长期低钙饮食;②营养缺乏。

(2)激素调控:①甲状旁腺激素增加;②雌激素分泌下降;③长期使用皮质激素、巴比妥、哌替啶和肝素。

(3)体育运动:活动减少,成骨活性下降。

(4)慢性疾病:①糖尿病患者;②慢性肝炎、肝硬化患者③肾功能不全患者;④胃肠切除的患者;⑤类风湿性关节炎患者。

(5)生活方式:过度饮酒、大量吸烟、饮、浓茶。

(6)性别:男性骨量比女性高30%,女性比男性患病率高2~8倍。

7)年龄:女性50~60岁后,男性60~70岁后发病率升高。

(8)遗传基因:黑人比白人骨量高10%,黄种人比白种人发病率低(9)体形:身体瘦小者,易患骨质疏松症。

四、临床表现

1.症状①疼痛:以腰背痛多见;②骨折;③呼吸功能下降。

2.体征①身长缩短;②驼背。

五、实验室检查

1.骨形成指标①碱性磷酸酶(AKP);②钙素(BGP);③血清I型前胶原羧基端前PICP)。

2.骨吸收指标①尿羟脯氨酸(HOP);②尿羟赖氨酸糖苷(HOLG);③血浆抗酒石酸盐酸性磷酸酶(TRAP);④尿中胶原吡啶交联(PYr)或I型胶原交联N末端肽(NTX)。

3.血、尿骨矿成分检测。

六、特殊检查

1.X线检查作为定性检查,一般在骨量丢失30%以上时,X线才能有阳性所见。

2.骨密度的定量测定①单光子吸收测定(SPA);②超声波测定(USA);③双能X线吸收测定(DEXA);④定量CT(QCT)。

七、治疗要点

1.药物治疗

(1)I型骨质疏松症:主要选用骨吸收的抑制剂。①雌激素:是防治绝经后骨质疏松症的首选药物。②降钙素。③维生素D。④钙制剂。⑤双膦酸盐(EHTP)

(2)Ⅱ型骨质疏松症:主要选用骨形成促进剂。①维生素D;②蛋白同化激素(苯丙酸诺龙);③钙制剂;④氟化剂;⑤维生素K。

2.物理治疗减轻疼痛,促进骨钙沉积

3.健康教育①改变生活方式;②增加户外活动;③增加富含钙、磷等矿物质饮食

第十六节特发性脊柱侧凸

一、运动疗法

1.矫正体操

(1)目的:增强凸侧椎旁肌肉肌力,减轻凹侧肌肉所产生的拮抗收。

(2)方法:通常在卧位或匍匐位进行,以利于消除脊柱的纵向重力负荷。胸段侧弯患儿让凸侧手提1~2kg沙袋在身体的一侧作上举活动。腰段侧弯患儿让凸侧的下肢在踝部负荷12kg沙袋作直腿抬高运动。

(3)要求:动作平稳缓慢,充分用力,准确到位。每次20~30分钟,每日2~3次。

2.不对称爬行

(1)目的:增加脊柱柔韧性,矫正侧弯。

(2)方法:俯卧位时,一侧上肢前伸过头同时同侧下肢后伸可牵伸同侧脊柱。右侧弯时左臂右膝尽量向前迈进,右臂左腿随后跟进,但始终不超越左臂和右腿,方向为向右侧成弧形的前进。胸右腰左侧弯时,左臂和左腿尽量向前迈进,右臂右腿随后跟进,但始终不超越左臂左腿,前进方向为直线向前。

二、神经肌肉电刺激

1.原理电刺激于凸侧肌,刺激肌肉收缩,增强肌力,获得持续的矫正力,矫正侧弯。

2.适应证适用于儿童和青少年的轻度特发性脊柱侧凸。

3.方法①多选用双通道体表电刺激器,两组电极分别放置在凸侧的体表;②刺激位置应根据脊柱正位X线片确定侧弯的顶椎,再在患儿脊柱侧弯的凸侧找出与此顶椎相连的肋骨。在此肋骨与腋后线及腋中线相交点做好标志,作为放置电极板的中心参考点;③在中心参考点的上、下方向5~6cm处作好标志为电极板的中心;④同一组电极板的中心距离不能小于10cm,刺激强度及时间应逐日慢慢增加;⑤一般从30~40mA开始,每天半个小时,两个星期后应达到的刺激强度为60~70mA,每天8个小时左右,并应根据患儿耐受程度进行适当调整。

4.效果评定应以肉眼观察到脊柱侧弯在电刺激时矫正变直,医生可触到脊柱部位棘突右移动为达到理想效果的标志。比较刺激前及刺激时俯卧位脊柱正位X线片,刺激时的脊柱侧弯角度应减少10°以上。

5.注意事项选择正确的刺激部位,适当的刺激强度和长期治疗。每天应坚持8个小时以上电刺激,直至脊柱骨发育成熟后停止。电刺激治疗不适用于脊柱骨发育成熟的患者。

三、牵引

1.目的单纯牵引不能矫正脊柱侧弯,但可以通过牵伸椎旁肌群和脊柱韧带连接结构从而增加脊柱的可屈性。因而牵引常作为脊柱侧弯的术前准备,使术中达到最大限度的矫正而不致产生神经损伤

2.方法有颈牵引、卧位反悬吊牵引及Corel牵引等多种方法。临床上脊柱侧弯反向悬吊牵引应用较多,其装置由牵引带、滑车、绳索及重锤组成。患者侧卧于牵引带中,侧弯的凸侧向下,牵引重量10~40kg。牵引时应将凸侧顶点牵离床面5~10cm。若作为术前准备,一般牵引时间为两星期左右。通过牵引使凹侧组织松解,使脊柱得到有效的伸展,有利于手术达到良好效果。

四、矫形器

1.目的纠正或控制脊柱弯曲,改善平衡及外观,使脊柱稳定。

2.原理矫形器的作用原理是根据生物力学三点或四点矫正规律来矫正侧弯。三点加力用于单纯胸腰段侧弯或腰段侧弯,四点加力多应用于双侧弯。治疗胸段侧弯时,压垫压在侧弯凸侧,主要在侧弯顶椎相连的肋骨上,对抗力则产生在侧弯的腋下吊带和骨盆外侧

3.适应证①Cobb角为20°~40°,且骨骼未发育成熟以前的特发性脊柱侧凸;②Cobb角45°,需等待手术时机者,在术前穿戴矫形器可防止畸形进一步加大。

4.矫形器选择脊柱侧弯矫形器治疗成功的关键是选用适当的矫形器。颈胸腰骶矫形器(CTLSO)为带有颈圈或颈托及上部金属结构的矫形器,以Milwaukee矫形器为代表,适用于顶椎在T以上的侧弯。胸腰骶型矫形器(TLSO)为不带颈圈的矫形器,最高部位在腋下水平,以Boston矫形器或色努矫形器为代表,适用于顶椎在T以下的侧弯。

5.注意事项①保证佩戴时间:由于矫形器施于脊柱和胸背部的压力较大,患者有的过程,穿戴时间从第一天的3小时,逐渐增加穿戴时间,至2周后,每天应穿戴22个小时,余下1~2个小时时间行皮肤及矫形器清洁卫生和做脊柱侧弯矫正体操;②定期复查:应定期(3~6个月)复查X线片,及时处理佩戴矫形器出现的问题,更换因患儿生长发育而变小的矫形器;③坚持佩戴:进入到骨发育成熟期后(女孩通常以月经初潮开始),仍应在最初年内每日佩戴矫形器22~23个小时,因为这一阶段脊柱侧弯往往迅速加重;④停止佩戴矫形器方法:应在确定脊柱侧弯稳定后方开始停止佩藏,方法为取下矫形器4~6个小时后拍摄X线片,如Cob角无改变,可将矫形器佩戴时间减至20个小时,4个月后复查无变化减为16个小时;再过3~4个月无变化减为12个小时,再过3个月复查,除去矫形器24个小时后,X线片无改变方可停止使用。观察期间若侧弯畸形加重则仍需恢复23个小时佩戴;⑤配合做运动疗法:运动疗法可以防止因持续佩戴矫形器而引起的脊柱僵直和椎旁肌肉的萎缩,从而可保证长期佩戴脊柱矫形器矫正畸形的同时维持脊柱和上、下肢带的功能。运动疗法不仅应包括训练腹肌张力、胭绳肌牵拉及背肌肌力训练,而且应包括上肢及肩部的训练。

第十七节人工关节置换术后康复

一、概述

1.定义人工关节置换术是采用人工关节假体治疗严重关节损伤与关节疾病、重建关节功能的重要手段。人工关节置换术的目的在于缓解关节疼痛,矫正关节畸形,改善关节功能和提高患者的生活质量。人工关节与骨组织的连接固定分为骨黏合剂固定(骨水泥固定)与无骨黏合剂固定(生物固定)两类。目前人工髋关节置换和全膝关节置换被认为是人工关节置换中效果非常肯定的治疗方法。

2.人工髖关节和膝关节置换术后的处理及并发症手术后关节内常放置引流装置,需负压引流或冲洗关节腔,术后24~48个小时内拔出。术后的并发症早期有深静脉血栓形成、肺栓塞、感染、神经和血管损伤、全髋关节置换术患者还可出现假体脱位,远期可出现骨折、异位骨化、假体松动。

二、康复评定

分别在康复治疗前、术后2周、出院前、术后1个月、术后3个月和术后半年进行评定。

1.X线片评定全髋关节置换术后,标准髋臼假体的位置是前倾15°±10°,外翻40°±10°,股骨假体柄的颈干角平均(°~°),假体颈的前倾角平均13(12°~15°)。髋臼前倾过多,在髋外旋、内收、伸直位时不稳;前倾不足,在髋屈曲、内收、内旋时不稳。髋臼外翻过多,在髋屈60°、内收、内旋位时不稳;外翻不足,在髋极度屈曲、内收、内旋时易导致假体间的撞击。假体颈的前倾过多则在髋极度屈曲、内收和内旋位时不稳。远期观察假体是否松动、假体是否下沉等。假体柄周围骨的透亮带在预示假体松动方面有重要意义。

2.单项功能评定肿胀、疼痛、肢体长度、关节活动范围、肌力、平衡功能、步态等

3.综合功能评定Harris髋关节评分表和HSS膝关节评分标准最常用。

4.功能解剖基础

1)颈干角:指股骨颈与股骨干的夹角,正常成人平均(°~°)。若大于此角,为髋外翻;小于此角者为髋内翻

2)前倾角:矢状面股骨颈的长轴线与股骨干的纵轴线的夹角,正常成人平均13(12~5)。前倾角增大常与髋外翻并存,易发生髋关节脱位。全髋关节置换术后在起坐、上下楼前倾提重物等动作时,髋关节承受的力更大,容易使关节假体的股骨柄发生扭曲或断裂。

三、康复治疗

1.康复治疗目的和原则

(1)目的:保持合理的关节活动度,增强肌力,重建关节的稳定性,提高日常生活活动能力。

（2）基本原则:早期开始、循序渐进、全面训练、个别对待。

2.全髖关节置换术后康复要点

(1)防止深静脉血栓形成:早期踝泵运动、腹式呼吸、气压循环治疗。

(2)防止关节脱位:卧位,伸直术侧下肢、髋外展15°~30°,穿丁字鞋防髋关节外旋。

(3)坐位,不宜久坐,每次30分钟,床上坐位屈髋45°,床旁坐屈髋90°,同时避免屈膝、髋内收和内旋。

(4)转移活动:卧位时向术侧侧翻取床头柜上物品,半坐位时健侧取床头柜上物品。翻身向患侧翻身。坐位,借助双上肢支撑坐起。下床时向术侧在床旁坐、站立时,术侧髋尽可能后伸,避免起立时屈髋90。移向床边,上床时术侧先移上床。

(5)关节活动范围训练:拔出引流管后借助膝关节持续关节被动运动装置被动屈伸髋关节,屈髋角度控制在90以下。逐渐由被动向助力和主动运动过度,早期仰卧位足底沿床面进行屈髋、屈膝主动运动,屈髋70°。髋关节伸直训练,俯卧位有利于伸髋训练(6)肌力训练:重点训练的是臀中肌、臀小肌、股四头肌和胴绳肌等,以等长肌力训练为主。加强上肢伸展肌力训练。

(7)站立负重和步行训练:骨水泥固定者拔出引流管后即可负重步行训练,生物固定者至少在术后6周开始步行训练。

(8)物理因子疗法:术后第1~2天可行髋部冷疗,低频或中频电疗法镇痛等治疗。

(9)康复教育:直到髋部无痛或跛行后再弃拐,长距离行走时健侧拄单拐。术后6~8周内避免性生活和重体力活动。避免将关节放置在易脱位的体位,如:①髋关节内收、内旋、半屈曲位。②髋关节过度屈曲内收、内旋位。坐厕不宜过低,坐矮凳。避免在不平整、光滑路面行走。

3.全膝关节置换术后康复要点

(1)防止深静脉血栓形成:早期踝泵运动、腹式呼吸、气压循环治疗。

(2)消肿、镇痛:冷疗。

(3)防止或纠正膝关节屈曲挛缩:牵拉胭窝软组织、胭绳肌和腓肠肌。

(4)恢复关节活动范围:推髌骨,持续被动运动训练,逐渐由被动向助力和主动运动过渡。般术后第1周屈膝控制在90°内,术后第2周屈膝应超过90°,甚至能达到°。

(5)肌力训练:重点训练股四头肌、胭绳肌、髋伸展和内收肌群。特别是伸膝终末0°~30°范围的主动伸展运动,早期配合神经肌肉电刺激股内侧肌和股外侧肌收缩、直腿抬高运动训练。肌力训练以多点等长收缩运动、闭链运动训练为主

(6)站立负重和步行训练:拔出引流管后尽早下地负重和借助步行器行走训练,坐位和站立转移训练等。

(7)本体感觉、平衡和协调功能训练:步行、骑功率车、术侧负重、斜板平衡及阶梯训练。

第十八节截肢术后康复

一、概述

截肢是将病变的肢体全部或部分切除。经关节平面的截肢又称为关节离断

创伤、肿瘤、周围血管疾病和感染是截肢的主要原因。近十几年来,引起截肢的原因在逐渐变化,因周围血管疾病或同时合并糖尿病而截肢者也越来越多见。

截肢后康复是以假肢装配和使用为中心,重建患者丧失的肢体功能,防止或减轻截肢对患者身心造成的不良影响,使其早日回归社会

随着新材料、新工艺的应用,假肢制作技术水平明显提高,假肢新型接受腔由传统的末端开放型插入式接受腔改变为闭合的、全面接触、全面承重式接受腔,使残肢承重合理、穿戴舒适、假肢悬吊能力强且不影响残肢血液循环。为了适合现代假肢的良好穿戴和发挥最佳代偿功能,良好的残肢应呈圆柱状、长度适当、皮肤和软组织条件良好、皮肤感觉正常、关节无畸形、活动不受限、肌肉力量正常、无残肢痛或幻肢痛等

二、康复评定

(一)截肢患者的康复评定

1.全身状况评定对患者全身情况,包括截肢的原因、是否患有其他系统的疾病和其他肢体的状况进行评定,目的是判断患者能否装配假肢,能否承受装配假肢后的功能训练,有无假肢的使用能力

2.残肢的评定残肢条件直接影响假肢装配和穿戴假肢后的代偿功能。

（1）残肢外形以圆柱状为佳，而不是圆锥型

(2)残肢畸形:如果残肢关节出现明显畸形,不宜安装假肢,即使安装了假肢,也会影响假残肢外形:以圆柱状为佳,而不是圆锥型肢穿戴和功能。大腿截肢容易出现髖关节屈曲外展畸形,小腿截肢易出现膝关节屈曲畸形或腓骨外展畸形

(3)皮肤情况:皮肤条件的好与坏直接影响假肢的佩戴。注意检查残肢皮肤有无痕、溃疡、窦道残端皮肤有无松弛、肿胀、皱褶。残肢感觉有无减弱、皮肤的血液循环状况等

(4)残肢长度测量:残肢长度影响假肢的控制能力、悬吊能力、稳定性和代偿功能。残肢长度与假肢种类的选择密切相关。长残肢患者可选用活动性高的假肢;短残肢的患者需要选择稳定性高的假肢。残肢长度的测量方法如下:①上臂残肢长度是从腋窝前缘到残肢末端;②前臂残肢长度是从尺骨鹰嘴沿尺骨到残肢末端;③大腿残肢长度是从坐骨结节沿大腿后侧到残肢末端;④小腿残肢长度是从膝关节外侧间隙到残肢末端。

5)关节活动度检查:检查肩、肘、髋、膝等关节的活动范围。关节活动受限影响假肢的使用,严重的关节活动受限,需通过康复治疗或手术治疗,改善关节活动度后,才能装配假肢

(6)肌力检查:肌力检查包括残肢和健肢、躯干的肌力。重点是检查残肢肌力。上臂或前臂截肢后要检查残留的屈肌肌力和双侧肩关节周围肌肉的肌力。肩和肘部肌力减弱,会影响假肢的穿戴和对假手的控制。残肢肌电信号弱,会影响肌电假肢的装配和使用。大腿截肢后要重点检查髋关节周围肌肉的肌力,如臀大肌、臀中肌、髂腰肌等、小腿截肢后还要检查股四头肌和胭绳肌的肌力,这些肌肉肌力弱会影响患者对下肢假肢的控制和使用,导致明显的异常步态

(7)残肢痛:引起残肢痛的原因很多,评定时应详细了解疼痛部位、程度、发作时间、诱发因素,以确定引起残肢痛的原因,如残肢端骨突出或骨刺,皮肤瘢痕增生,残肢端血液循环不良,神经瘤等都是造成残肢痛的常见原因

(8)幻肢痛:幻肢痛发生率约5%~10%。患者残肢出现钳夹样、针刺样、灼烧样或切割疼痛。幻肢痛的原因尚不清楚,目前大多数人认为幻肢痛可能是运动知觉、视觉、触觉等的种涉及心理学、生理学的异常现象。

(二)假肢评定

假肢的基本结构包括接受腔、功能性部件、连接部件、悬吊装置和外套。假肢可分为临时假肢和正式假肢

1.临时假肢的评定

1)接受腔评定:包括接受腔松紧是否适合,是否全面接触和全面承重,有无压迫和疼痛等。

2)对线的评定:包括生理力线是否正常,站立时有无身体向前或向后倾倒的感觉

3)悬吊能力的评定:假肢是否有上下窜动,出现唧筒现象

(4)穿戴假肢后残肢情况:观察皮肤有无红肿、硬结、破溃、皮炎,残端有无因接受腔接触不良,腔内负压造成的局部肿胀等

5)步态观察:注意观察行走时的各种异常步态,分析其产生的原因,予以纠正

(6)上肢假肢:上肢假肢要检查悬吊带与控制系统是否合适,评定假手的开合功能,协调性、灵活性,尤其是日常生活活动能力的情况

2.正式假肢的评定除去对临时假肢的评定内容外,应重点评所需要的肩关节屈曲角度、肘关节屈曲所需要的力、肘关节屈曲90°时假手的动作、假手在身体。

(1)上肢假肢:包括假肢长度、肘关节屈伸活动范围、前臂旋转活动范围、肘关节完全屈曲各部位的动作、对旋转力和拉伸力的稳定性。上肢假肢日常生活活动能力的评定。

(2)下肢假肢评定:①接受腔的评定:检查站立位时残肢是否完全纳入接受腔内,即坐骨结节是否在规定的位置上,残端是否与接受腔底部相接触。坐位时,接受腔是否有脱出现象②假肢长度:对于小腿假肢,双侧下肢应等长;对于大腿假肢,假肢侧可较健侧短1cm左右。③步态评定:肉眼观察步态情况,有条件时可应用步态分析仪进行更客观的分析检查。对异常步态要正确地判断。④行走能力评定:一般以行走的距离、上下阶梯、过障碍物等为指标对行走能力进行评定。

三、康复治疗

(一)截肢前的康复

截肢者的康复应从截肢手术前就开始。截肢前的康复包括:①关节活动范围训练;②肌力训练;③ADL训练。

(二)术后康复

1.保持良好的残肢体位大腿截肢后,髋关节应保持伸直位,避免外展。小腿截肢时膝关节应伸直,不要在膝部的下面垫枕头。

2.残肢皮肤处理截肢术后残肢的皮肤应保持清洁和干燥,防止皮肤擦伤、水疱、汗疹真菌或细菌的感染。每日睡前清洗残肢,用干毛巾擦干。残肢套应保持清洁、干燥,每天至少更换一次,如出汗多或有其他问题,应增加更换次数。穿戴残肢套时一定要注意防止出现皱褶。一旦残肢出现水泡、汗疹等应及时采取措施。

3.避免残肢肿胀截肢术后两周残肢伤口基本愈合,由于残肢的血液循环低下,容易出现残肢肿胀。①弹性绷带包扎,截肢术后或伤口折线后,持续进行弹性绷带包扎残肢,是预防或减少残肢肿胀,促进残肢定型的最普通、最重要的方法。②硬绷带包扎,截肢手术后,使用普通石膏绷带或弹力石膏绷带包扎残肢,以减少残肢肿胀,促进残肢定型的方法。

4.肌力训练包括:①残肢肌力训练:小腿截肢,应增强膝关节屈伸肌,尤其是股四头肌的肌力训练;大腿截肢,尽早开始臀大肌和内收肌的等长收缩,术后6天开始主动伸髋练习,术后2周,若残肢愈合良好,开始髖关节内收肌和外展肌的抗阻肌力训练;髖关节离断患者:进行腹背肌和髂腰肌的训练。②躯干肌训练:进行腹背部肌肉肌力训练。③健侧下肢的训练:下肢截肢后,其残肢侧的骨盆大多向下倾斜,致使脊柱侧弯,患者初装假肢时往往感假肢侧较长,因此应尽早进行站立训练、连续单腿跳及站立位的膝关节屈伸运动

5.关节活动训练重点是髖、膝、肘、肩关节活动范围训练

6.ADL训练术后应根据患者病情尽早开始ADL训练,如翻身、坐起、上下床、使用轮椅或腋拐转移、如厕、洗漱和穿衣等日常生活动作。

7.心理治疗无论什么原因造成肢体的丧失,对患者都是极大的心理创伤,通过向患者讲解假肢知识和功能,帮助截肢者面对现实,使其认识到肢体失去后必然造成不同程度的残疾,但是只要能够自强不息,积极配合各项康复训练,就一定能够重返社会。

(三)假肢的训练。

1.假肢穿脱的训练让患者掌握假肢的穿脱方法。

2.假肢使用训练(1)站立平衡训练:患者站立于平行杠内,手扶双杠反复练习侧方重心转移,体会假肢承重的感觉和利用假肢支撑体重的控制方法。进而练习双手脱离平行杠的患肢负重,单腿平衡等

(2)步行训练:迈步和步行训练需要在平行杠内进行,一般要求平行杠的长度在6m以上。在平行杠一侧放置落地镜子,用于观察训练时的姿势。另外需要助行器如手杖、腋杖、助行支架。①假肢迈步训练;②健肢迈步训练;③交替迈步训练。

(3)上下台阶步行训练:①上台阶时,健侧先上一层,假肢轻度外展迈上一台阶,假肢瞬间负重时,健肢迈上上一台阶;②下台阶时,假肢先下一层台阶,躯干稍向前弯曲,重心前移,接着健肢下台阶。

(4)上下坡道步行训练:上坡道时,健肢迈出一大步,假肢向前跟一小步,身体稍向前倾②下坡道时,假肢先迈一步,防止假肢膝部突然折屈,注意残端后伸。

(5)跨越障碍物训练:跨越障碍物时,健肢靠近障碍物站立,假肢承重,健肢先跨越,然后健肢承重,身体前屈,假肢腿髋关节屈曲,带动假肢跨越！

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