作　者：王秋医院

编啊辑：彭啊烨医院

视频导读

什么是复杂骨折？严重的开放骨折、严重粉碎骨折、烧伤骨折、关节内骨折、多发伤伴有骨折等。什么是复杂股骨骨折？股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折、转子间骨折、转子下粉碎骨折，股骨髁上及髁间骨折，临床上称为复杂股骨骨折。

复杂股骨骨折在临床中比较常见，其治疗的内固定选择有很多种，没有单一固定的选择。常见的内固定有：钢板、髓内钉、外架、混合应用等等。

如何治疗复杂的股骨骨折？让我们医院的王秋根教授一起了解一下复杂股骨骨折的治疗。

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视频重点

一、复杂股骨干骨折内固定的选择

复杂股骨干骨折到底怎么选择内固定呢？作者根据骨折的类型给出了一个选择流程图，先根据骨折的近端和远端来进行主内固定的选择，然后将股骨干中段的选择归到其中简单的一方一起固定。

图1复杂股骨干骨折的内固定选择流程图

其中有几个偏向，股骨近端最好选用髓内固定，股骨远端可能锁定钢板更合适。

二、复杂股骨干骨折的治疗顺序选择

治疗顺序：

先简单，后复杂；

先开放，后闭合；

先髓内，后髓外；

先远端，后近端；

先临时，后确定。

同时需要注意灵活应用，该治疗方法不绝对。

三、复杂股骨干骨折手术要点及难点

（1）复位技巧

尽量选择闭合复位，灵活应用、结合多种技术使用、微创应用，需要注意有时通过间接复位技术获得良好的复位有时相当困难，对软组织的损伤需要有精确的评估，了解骨折类型，熟悉解剖，详细的制定术前计划。复位过程中技术要求高，需要术中透视设备，间接复位有较长的接受曲线，同时还要承受透视射线，需要有一定的奉献精神。

图2常用的复位技术：牵引，撬棒，牵开器，枪钳等间接复位技术

（2）力线及旋转的判断

可以通过直视、体检测量、以及X线来分别判断，直视的话主要是髂前上棘—髌骨中点—第1.2趾骨之间连线，透视的方法是从近到远端依次依靠小转子形态，膝关节形态，踝关节形态来判断，最好术前有对侧中立位髋关节正位片作为参考。

图3中立位的小转子形态，膝关节形态，踝关节形态示意图

有时也可以通过对皮质厚度的匹配性来判断旋转，对于长度来说，主要是依靠对侧的长度进行判断。最重要的是术后一定要进行检查，还有处理的机会。

图4术后检查，正常的肢体（左）和左侧内旋的肢体（右）

（3）蝶形骨块的处理

蝶形骨折块根据形态和移位的不同对骨折的愈合产生不同的影响，蝶形骨块的大小和移位也对骨折的愈合产生不同的影响。骨折间隙与骨折的愈合明显相关，尽量对蝶形骨折块进行复位，移位大于1cm，会对骨折产生影响。骨折块翻转也是再手术的一个强烈因素，建议把骨折块进行复位，尤其是前侧和外侧。

图5蝶形骨折块的长度、移位与骨折愈合的关系

（4）绑钢丝对股骨血运的影响

作者认为，股骨的截面为椭圆形，钢丝不会完全贴合骨皮质，一般来说1道或者2道钢丝不会影响股骨的血运。建议采用微创的方法进行适当钢丝的捆扎。

图6股骨截面和股骨的血运及侧支循环

（5）节段骨折块在扩髓时的处理

节段骨折块，在扩髓时是否需要钳夹来避免扩髓时的旋转呢？作者认为一般不需要，除非阻力较大，节段较小的时候，可能需要辅助钳夹。

图7较小节段在扩髓时需要辅助钳夹避免旋转

（6）动力化的相关问题

动力化应用的指征：

骨折断端因骨吸收出现间隙，植入锁钉后骨折部位存在过度牵开者。

动力化的目的：缩窄骨折间隙，达到二期愈合。

禁忌证：骨折不稳定、萎缩性骨不连、病理骨折、开放骨折，粉碎骨折。

（7）感染病例内固定是否去除？

内固定固定强度未丢失，可保留至骨折愈合；

内固定强度丢失，建议取出内固定。

四、常见的病例采用内固定的方法举例

图8股骨干+股骨颈骨折采用空心钉+Liss钢板或空心钉+倒置髓内钉固定

图9股骨干+转子下采用顺行髓内钉固定

图10转子间+髁上骨折采用髓内钉+Liss钢板固定

图11转子下+髁上采用髓内钉+Liss钢板固定

图12转子下+髁上+同侧胫骨干采用倒置Liss钢板+逆行髓内钉+顺行髓内钉固定

总结

复杂股骨骨折的内固定需要了解复杂股骨骨折的病理；先保命、保肢、然后再治疗骨折；根据骨折的原则以及个性化的治疗方案采取相应措施；良好的术前计划和准备、较好的医疗条件和技术是成功的重要因素，当然，幸运也是十分重要的！