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老年股骨转子间骨折的外固定治疗

外固定器在治疗老年股骨转子间骨折具有定的优势，外固定器通过连接杆将骨折近端钢针与骨折远端钢针连接起来，可形成起重机构架式、四边形或不规则矩形等多种固定形式，使骨与外固定器形成稳定的“骨-针-架”的整体系统，此种构架固定强度可达到正常股骨的60年以上。外固定器同时也存在些缺点，如膝关节僵硬、针道感染、固定针松动局部疼痛等，影响患者对治疗和功能锻炼的依从性，继而影响治疗效果。

手术时机的选择，围术期积极地处理其他系统合并的疾病并获得稳定，对手术和麻醉风险进行评估，多学科会诊积极治疗合并症。要求血压控制在/95mmHg以下，空腹血糖控制在10mmol/L以下。不可盲目仓促手术，也不应消极推迟手术。Zuckeman等人发现推迟固定手术3天，术后1年内死亡率增加1倍。

体位与骨折复位，患者仰卧于骨科牵引床上，患肢中立位，C形臂X线机透视辅助下牵引骨折复位。骨折的良好复位是下一步治疗的关键，如果复位不佳，不论选择哪种固定材料都难以获得满意的固定。对于稳定型骨折，轴向牵引，轻度外展内旋即可获得解剖复位，骨折端复位后其完整的内侧弓可以提供稳定的力学支持得到牢固固定；对于不稳定骨折，单纯牵引难以达到完全解剖复位，可以考虑使用C形臂机透视下撬拨顶压复位或小切口辅助复位。

穿针及外固定器固定建立在对股骨近端解剖及生物力学正确理解基础上的正确穿针，是外固定器治疗股骨转子间骨折的关键。为了维持股骨转子间骨折复位后的稳定性，目前多数学者主张近端两枚外固定针成角置入，即上方固定针贴近股骨颈外上缘皮质并沿抗张力骨小梁走行方向进针，下方固定针沿抗压力骨小梁走向进针并尽量贴近股骨距。两固定针最终约成11°夹角，针尖保持在距离股骨头软骨面0.5cm的位置，两针侧位刚好重叠在股骨颈和股骨头侧位中线上。在股骨干外侧穿入远端两枚4.5mm克氏针，穿出对侧皮质3mm，其中最远端克氏针位于髌骨上缘约10cm处，与股骨干纵轴垂直，与近端2枚克氏针处于同一平面；远端另外一枚克氏针也处于同一平面，与最远端克氏针成15°穿向近端。粗隆支架外固定针选择4.5mm克氏针，直径较普通半螺纹杆小，可减少骨量丢失，同时，由于不需要钻头开孔及套筒开路，大大缩短手术时间。股骨颈两针呈约11“夹角，可有效地防止固定针脱出或穿入髋臼；股骨干两针15°夹角以增加把持力，同时靠近骨折端缩短远端肢体阻力臂。

股骨转子间骨折外固定术操作注意事项：定位后，当以入针点为中心用尖刀潜行纵向切开阔筋膜约2~3cm；针孔处皮肤切口无张力紧密缝合不留空隙，因为皮肤保护屏障破坏是钉道周围组织感染的直接原因，钉口周围皮肤的移动度及术后固定钉的稳定性等都影响术后钉道感染的发生，保持皮肤无张力及紧密縫合对控制针道感染有明显效果；外固定器有万向节及加压节，正确调节骨折位置并使骨折端保持一定的压应力刺激，有利于骨折愈合；单臂外固定器固定四枚克氏针，当尽量靠近皮肤，以一指宽以内为宜；最远端克氏针位于髌骨上缘约10cm处，可减少对髂胫束的滑动限制；伸膝装置因固定钉干扰而粘连是造成膝关节活动障碍的主要原因，因此安装好外固定器后，应充分反复被动屈伸膝关节以松解外固定针周围筋膜和肌肉，减少活动时固定钉的干扰，为后期膝关节功能恢复提供条件。

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