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译者简介：

田可为副主任医师

医院髋部损伤一科　　学术任职：中国中西医结合学会骨科微创专业委员会骨关节病学组委员中国中医药研究促进会骨伤科分会微创专委会委员河南省中西医结合学会骨科微创专业委员会委员河南省微循环学会骨科学分会常委专业擅长：从事骨科临床工作20余年，具备丰富的临床诊疗经验，擅长髋部损伤和疾病的诊治。主持河南省中医药科研课题两项，参与研究的“仿手法器械辅助复位在股骨骨折微创治疗中的应用研究”的课题获得年河南省科技成果一等奖。

摘要：骨关节炎（OA）是老年人慢性疼痛和致残的主要原因，最常累及膝、髋和手关节。迄今为止，还没有效果确切的干预措施能够阻止或逆转OA病情的进展。因此，治疗的重点是减轻疼痛并维持或改善身心功能。在许多病例中，康复比完善的药物干预措施更安全有效，因此，康复作为OA的一线治疗被广泛推荐。在本文中，我们描述OA的疼痛症状，概述其症状的外周和中枢机制。然后回顾OA疼痛治疗的最新康复技术，包括自我管理计划、锻炼、减肥、认知行为疗法、辅助疗法以及辅助工具和设备的使用。接下来探索临床实践中的几个热点问题，包括针对疾病认知和治疗信念的教育策略，增强运动干预效果的方法和创新的大脑定向疗法。最后，我们讨论未来该领域的潜在研究，例如针对OA疼痛的治疗依从性和个性化康复。

关键词：骨关节炎；肌肉骨骼疼痛；康复医学；理疗；心理学；非药理学

1.简介

骨关节炎（OA）是关节炎的最常见形式，并且是导致慢性疼痛和残疾的主要原因，全世界约有2.5亿人受到影响[1]。OA可以发生在任何滑膜关节中，但是膝，髋和手部的关节最常见[2,3]。OA发生的重要危险因素包括年龄增长、女性、既往的关节创伤和（到目前仍未确定的）遗传因素[2,4]。另外，诸如关节不匹配[2]、体重增加[5,6]和体力劳动[7-9]等因素引起的关节机械应力的增加也起着重要的作用。OA的特征是关节软骨的丧失，但是很明显，随着疾病的发展，关节的许多其他结构也会受到影响，包括软骨下骨、纤维软骨、关节囊、韧带、滑膜和关节周围的肌肉[10]。1.1OA的疼痛症状疼痛是促使OA患者寻求医疗服务的主要症状，并且与功能受限[11-13]、情绪困扰[14,15]、对运动的恐惧[16-18]、睡眠问题[15,19]]相关，容易疲劳[15,20]和生活质量总体显著降低[21,22]。关节痛也可能直接造成神经肌肉系统的不良表现，包括肌肉无力[23]肌肉力量控制受损[24]和步态改变[25]，其中一些可能会影响关节负荷[26,27]并进一步加重疼痛和关节结构退化的风险[28-30]。有症状的OA病人通常会描述出日常生活活动所引起的疼痛，涉及受影响关节的运动或承重，例如在房间中走动，从坐位站起时[31]。休息痛和夜间痛也经常被提及[31]。疼痛的关节通常被描述，对触摸和压力更敏感[32]，在某些情况下，对温度的变化也敏感[33,34]。患者通常描述有两种明显不同的关节痛症状，一种无具体疼痛部位的钝性疼痛，呈搏动性，另一种是剧烈但刺痛的疼痛，这种疼痛是间歇性的，但症状往往更为严重[31,35]。具体而言，在膝骨关节炎中，这种间歇性的剧烈疼痛通常会难以预测地出现，并且是与屈膝或膝关节绞索有关[31]。少数患有OA的人[36-38]表示疼痛的性质，例如灼伤，射击或电击感，而最近的证据表明，有些人还描述了知觉障碍，包括感觉到他们痛苦的四肢形态大小有所改变[39-41]，肢体缺如[32,42]或肢体难以控制[39,42]。OA患者的疼痛症状描述往往千变万化，甚至在几天之内和几天之间是疼痛强度都会出现波动[43-45]。从长远来看，OA疼痛的自然过程也因人而异。经过数月或数年的重新评估，许多OA患者（35-60％）表现出或多或少的持续性关节痛，并没有随着时间的推移而明显改变[46-48]。对于另外一部分患者，疼痛被描述为持续加重恶化，从主要由承重负荷决定的间歇性疼痛发展为更持续的严重疼痛[35,49]。相反，约12–30％的人表示数年来疼痛强度持续减轻[47,50,51]。因此，尽管传统上认为OA是一种进行性疾病，但有证据表明，长期疼痛加重并非不可避免。1.2OA疼痛的机制从组织学上看，OA疼痛被视为一种由于关节的结构损伤从而激活伤害感受器响应所诱发的症状[52,53]。尽管关节伤害感受应答是导致OA疼痛的重要因素，跨学科研究表明，OA的疼痛在生物心理社会框架内会被更好理解[54-56]--它的发生受一系列复杂的相互作用的因素影响。1.2.1OA疼痛的外周机制值得注意的是，关节软骨是无神经的，因此不能产生伤害感受[57]。相比之下，其他关节结构，例如软骨下骨、骨膜、韧带、关节囊、滑膜、半月板的一部分却富含伤害感受器[58,59]。尽管如此，想要证明关节结构恶化和OA疼痛之间存在紧密的联系仍然是遥不可及的。患有OA的患者，从X射线观察到的结构变化与疼痛的强度之间似乎没有明确的关系[60,61]。有明确关系存在的患者，往往是那些X射线观察到存在严重结构变化的OA患者，他们更容易表现出频繁的疼痛[57,62,63]。但是，多达75~80％的患者，即使X线确诊OA，而患者却没有经历过频繁的关节痛[64,65]，反之，只有10~15％的经历过频繁的关节痛的人有明确的关节痛骨关节炎的放射学证据[60,64,65]。此外，OA的放射学进展可能与关节痛的变化不一致[48,66]。X线片与OA疼痛之间相对较差的关系可以部分解释为X射线对关节结构变化缺乏敏感性，特别是在软组织和软骨下骨中[56,67]。因此，一些学者进行了关节MRI特征和OA疼痛之间的关系研究。在最近的一项对经放射学确诊的膝骨关节炎患者的研究的系统评价中，[68,69]两项MRI发现，关节疼痛的发生和OA疼痛的症状的加重与骨髓病变（BML）和滑膜炎相关。BML于软骨下区域骨髓内的异常信号改变,其在T1加权像(T1weightedimage,T1WI)中表现为低信号,而在T2加权像(T2weightedimage,T2WI)和短时反转恢复像(Shorttimeinversionrecovery,STIR)中表现为高信号[70,71]。虽然机理尚不清楚，但人们认为BML可能通过软骨下骨的微骨折，骨内压升高和/或伴随血管生长的新神经支配而引发伤害感受[71-73]。关于滑膜炎，一些炎症分子直接激活关节中的化学敏感性伤害感受器，而其他一些炎症分子也会使伤害感受器的发射阈值长期有效降低，并增加其自发放电，这一过程被称为外周致敏[58,59]。因此，在静止和运动过程中，滑膜炎及其伴随的周围致敏作用可显着增加关节伤害感受器放电。虽然曾经被认为是非炎症性疾病，但现在有令人信服的证据表明滑膜炎是OA的共同特征[74]。1.2.2OA疼痛的中枢机制尽管我们对关节伤害感受的重要来源有了新的了解，但很明显，关节MRI特征也可能与疼痛不协调。例如，至少一项关节MRI异常超过80％的无痛社区居民可以找到这种功能[67]。值得注意的是，MRI鉴定出的滑膜炎可能存在于约30~35％的无痛患者中[67,75]，而BML可能出现在约30~50％的无痛患者中[75–77]，甚至在那些已经确诊的OA中，滑膜炎的进展或消退[78]和BML[79]并不总是与疼痛的改变有关。这些发现表明，其他因素在确定OA疼痛严重程度的个体差异方面也起着重要作用。在这方面，大量的临床前证据表明，在进行关节炎的动物模型中，在持续的关节伤害感受存在下，脊髓和大脑中的中央伤害感受途径中神经信号的适应不良性增加[80-83]这被称为中枢敏化。重要的是，中枢敏化导致感觉输入在到达脊髓和大脑水平的伤害感受途径时被强烈放大[84]，从而增加了疼痛的发生频率，严重程度和扩散[85-87]。近几十年来，来自人类研究的越来越多的证据表明，至少在一部分OA患者中，中枢敏化是明显的[88]，是疼痛严重程度的重要驱动因素[85,87]，至少部分解释了疼痛之间的不一致。强度和关节结构的变化[89]。此外，一些神经影像学研究表明有症状的OA患者的大脑结构和大脑激活模式发生了改变。通常，无论是在静息状态还是在正常状态下，OA患者的大脑边缘区域都比对照组更活跃[90-94]。对标准化疼痛刺激的反应。此外，灰质体积[93,95,96]和白质完整性[96]的变化已在伤害感受重要的几个大脑区域中显示。现已确定，社会心理和生活方式因素（例如睡眠）在扩大或减轻疼痛经历中起重要作用[97,98]，并可能参与中枢敏化（伤害性刺激的输入增强中枢神经系统感知疼痛反应的现像，是脊髓或脊髓上位伤害性感觉神经元对外周刺激过度兴奋或过度反应的状态）的启动和维持[98-]。这些因素也可能对致残也产生重要影响，而与它们对疼痛的影响无关[-]。例如，至少50％的OA病人存在睡眠问题，如入睡困难或维持睡眠困难[19,]。在过去的二十年中，睡眠与疼痛之间的相互关系已得到很好的描述，流行病学，实验和临床研究为睡眠与疼痛的双向关系提供了广泛的支持[98]。与这些发现一致，许多研究将睡眠问题与OA患者疼痛的增加和疼痛敏感性增加联系在一起[-]，这意味着改善睡眠可能是减轻OA疼痛的重要治疗目标-尽管目前临床试验还不支持该假设[]。多达40％的OA患者患有焦虑症，抑郁症或同时患有焦虑症和抑郁症，而在普通人群中则只有5-17％[]。OA疼痛和抑郁症状以递归周期相互作用，每一种都会加剧疲劳和残疾，这可能导致疼痛随时间而恶化[20]。此外，在对在大量无痛成人OA患者进行超过12个月的随访发现高度焦虑可能预示着关节会出现疼痛[]，并且这与患者疼痛敏感性增加相关[]。同样，患有心理困扰和疼痛警惕性高的OA患者普遍表现出疼痛敏感性增加[]，而更高水平的疼痛灾难化发生与OA疼痛的长期恶化相关[]。相反，性格坚韧可能会抵消那些因不适应社会而带来的不良的心理因素。例如，膝骨关节炎患者积极情感影响的增加预示着较低的关节痛强度，较短的疼痛时间总和[]。同样，OA患者性格乐观与抑郁症状减轻和的生活满意度相关[]，而更高的自我效能感（自信心）或与OA疼痛的长期稳定改善有关[]。在患有慢性疼痛的患者中，更多的社会支持会使疼痛强度降低，痛苦减轻，活动水平提高[,]，特别是在OA患者中[]，而在存在社会支持的情况下，OA疼痛和抑郁症状之间的相关性也较小[]]。1.3摘要和目的OA疼痛涉及复杂的机制相互作用，其中一些与潜在的关节病理有关，而另一些则与众不同，这与中枢神经系统中伤害感受的处理和整合有关。迄今为止，还没有建立可以阻止或逆转OA相关软骨丧失或疾病进展的干预措施。因此，治疗的重点是减轻疼痛和维持或改善身心功能。在临床循证指南中，普遍的建议是将康复治疗作为OA的一线治疗方法[-]，因为在许多情况下，比起减轻疼痛更有效最完善的药理干预措施，康复是安全性更高[,]。本文提供了针对OA疼痛的康复干预的最新技术概述。在以下各节中，我们回顾了康复的最佳证据，包括自我管理计划，锻炼，减肥，认知行为疗法，辅助疗法以及使用辅助工具和设备。接下来，我们讨论几种临床实践指南热点问题，包括针对无助疾病和治疗信念的新颖教育策略，增强锻炼功效的方法以及创新的脑引导疗法。最后，我们讨论潜在的未来研究领域，例如治疗依从性和OA疼痛的个性化康复。2最先进的康复在本节中，主要分析综合国际治疗指南的证据，这通过荟萃分析、系统回顾、最新随机对照试验，在PubMed、Scopus和GoogleScholar中使用以下内容搜索文献关键词：康复、运动、非药物、保守、骨关节炎和疼痛，在适当的情况下，我们使用“系统回顾”、“荟萃分析”和“随机对照试验”过滤器。此外，来自在过去的十年里，我们找到并利用了一些康复治疗指南或共识。重要的是，本节讨论的大部分证据来自膝关节骨性关节炎的研究，髋关节和手关节炎的比例较低。根据OA影响的不同关节，因部位不同其所采用的最佳康复治疗策略可能存在关键性差异。在可能的情况下，我们会根据不同关节，根据证据或建议的强度来提供试例说明。然而，在对非膝关节OA患者进行了足够数量的高质量研究发表之前，有必要从现有文献中进行一些推断。此外，必须强调的是，证据的总体质量在不同干预措施之间有很大差异（表1）。在可能的情况下，我们试图强调证据的质量如最近的系统性评论和国际治疗指南所示。最后，所讨论的许多治疗方法的性质意味着干预的有效盲法很难实现或在某些情况下不可能实现。因此，与任何干预措施一样，所描述的部分治疗效果可能在性质上是非特异性的。2.1自我管理计划鉴于OA是一种慢性病，其症状需要进行长期的习惯性治疗。如果采用被动的应对方式，人们会变得行为压抑，在自我管理疼痛方面的积极作用无法实现，这样与各种慢性疼痛障碍较差的结果相关[–]，包括OA[-]。一些指南建议，自我管理干预措施应作为有效管理OA的核心内容[，，]。在自我管理的概念里，患者的期望、信念和动机及其伴随的行为对慢性疼痛变为适应还是发展为残疾，是至关重要的。自我管理干预是以教学为目的的课程，通过行为改变和心理社会应对技能等各种教育的结合，使人们在管理自身状况方面发挥积极作用[]。例如，这些干预措施可以包括提供有关健康状况、医疗资源利用率、压力管理技巧，体育锻炼，人际问题解决能力。这些战略的实施，一般可以尝试具体化对疾病和治疗毫无帮助的信念，并传授可转移的技能，使个人能够长期有效地管理他们的症状[]。现有的关于OA患者自我管理项目有效性的证据显示了混合的结果。一项汇总了13项试验结果的荟萃分析发现，自我管理项目对减轻疼痛总体上有较小的有益作用，但对生活质量或身体功能没有显著影响[]。然而，作者发现包含运动项目的自我管理项目在减轻疼痛和改善生活质量方面具有特殊的综合效应，这表明后者可能是OA的关键组成部分。此外，Kroon和他的同事研究了29项研究，比较了针对成人OA的教育特定自我管理干预措施与其他干预措施。研究人员发现，与其他治疗方法相比，专注于疾病教育的自我管理项目总体效果较弱[]，这表明当前的教育策略可能不太理想。两项研究都得出结论，自我管理计划的内容（例如，