股骨头坏死，这是一个老病重提的话题，但现在社会上还是把股骨头置换当成现在解决这一类疾病的主要方法.我们这些医生，的确会感到心里不安。因为手术给人体带来的伤害是无法用言语表达的，且不说自身骨质的破坏，置入异物的不适感，过十年还要再次更换的担心，就是疼痛仍不能完全消除就折磨人一生。所以也有一些股骨头坏死患者宁愿跛行，宁愿让其继续疼痛也不愿意用昂贵的代价将一金属疙瘩放到自己体内。所以作为医生有必要认真思考一下这一类病人痛苦的解除。
以前对于疾病的分析多数从解剖开始，这次换一种思维，从患者临床症状去分析。
（视频较大，建议在WiFi环境下观看）股骨头坏死的临床症状
股骨头坏死，多数患者早期没有症状，有多数是患者感到髋部疼痛或者膝关节疼痛来就诊，发现有股骨头坏死，这个时候已经为塌陷期，患者表现为跛行，行走困难，原因很简单就是因为髋关节周围软组织出现了病变，患者的内收肌病变、髂腰肌的病变、股直肌损伤、股外侧肌、臀小肌、臀中肌、髂胫束、臀大肌的病变都比较严重。这些病变的形成原因：1.从内部来讲是因为股骨头的缺血坏死。因为坏死股骨头的存在，刺激机体产生大量的溶酶体酶、巨噬细胞等去消化和吸收，而坏死的周围出现明显的严症反应，出现髋关节滑膜肥厚、水肿、充血，有时候关节腔内积液。这些变化反过来又加重股骨头的缺血坏死，如果在此时我们能够积极消除水肿，进行局部的减压处理，使髋关节内压力消除，供血就不会受到影响，早期的话，解除血供障碍，加强人体对自体骨坏死的吸收及对骨折的修复是完全可以使股骨头恢复原来的解剖状态。即便是早期不能得到有效的治疗。股骨头进入股骨头坏死的发展期，此时除了股骨头周围的软组织病变，主要的是股骨头内部病变的继续发展，软骨破裂、撕脱、骨质外露、股骨头塌陷、股骨头变形，头颈交界处明显骨质增生呈蕈状，软骨面不平整，髋臼边缘出现骨质增生{这个部位的骨质增生就是由于附着在其上的肌肉病变牵拉和髋关节周围肌群的张力对骨质的挤压形成的压应力形成的。
随着现在搞科技的发展，大量的CT及核磁共振的检查出现，我们很容易从这些检查中发现股骨头内骨质的变化。假如，骨质的破化从股骨头的中心部位开始，说明股骨头的坏死多为脂类代谢障碍引起的血管床微循环堵塞引起的缺血性病变。假如，影像片上看到髋关节的间隙变窄，而且，在髋关节的外上端处存在骨质的硬化改变。关节的间隙变窄，说明髋关节周围存在较高的张力，或者同侧的下肢存在短缩而造成的下肢应力点的改变，而造成了关节内压力的持续性的增高，导致关节软骨面的营养障碍，最终出现软骨面的萎缩，在这种情况下就出现了软骨面以下的骨质的保护性的作用减少，而出现骨质的破坏，而这样的情况，在强直性脊柱炎患者和类风湿患者所存在的股骨头坏死更常见。还有一种情况，当同侧的下肢因为腰部肌群的病变，牵拉了髂缘，而导致同侧下肢的短缩的情况下，还会导致股骨头的位置的移动，尤其是存在内收肌损伤的情况下，患者行走过程中股骨头外移，牵拉了圆韧带，而导致内部的圆韧动脉受到牵拉而痉挛，使股骨头的供血发生障碍。再者，由于股骨头位置的移动还会使圆韧动脉受到髋关节内软骨面的挤压导致缺血，同样可以引起股骨头的坏死。这种情况就可以解释，为什么外伤性的股骨颈骨折手术或者保守治疗后还会有近50%的股骨头出现坏死的概率。其中最大的因素就是没有纠正外伤后的肌群的损伤及股骨头位置的轻度改变。
在股骨头的营养上分析
股骨头的营养有三种方式：第一种就是由圆韧带动脉直接供应；第二种方式由股骨头内部骨髓的微循环的血管床营养。第三种情况由附着于骨质上的肌腱和韧带内部的扁状动脉血管直接营养骨质。而这三种因素在很多的股骨头患者中会同时存在，而也有部分患者只是存在股骨头内微循环的营养失衡。而这一类的患者多数是脂类代谢障碍引起的病变。
显微镜下观察各期变化1.关节软骨，只是有的表面粗糙不平，很少有坏死。所以它一直在保护着股骨头，使其活动自如。骨质部分，骨质坏死、塌陷，骨细胞消失、由一些无细胞结构的坏死碎片代替，呈现钙化灶，坏死灶周围有由肉芽组织包绕，大量破骨细胞侵蚀坏死骨表面。并可见到新的形成的软骨，在坏死骨的下面可以看到在积极的重建，大量新生骨形成骨小梁增粗。从这一表现来看，虽然股骨头坏死，其实它是病理性骨折及修复过程，只是需要时间长一些。但最后还是能够完全修复的，只是内部结构及表面不像正常股骨头那样平面而已。此时的股骨头对人体已经没有任何危害了。为什么还要换一个对人体有危害的金属球呢？其实真正的目的是解除疼痛的。也就是说，在股骨头坏死的初期正确治疗（保守治疗无效的情况下，为解除患者的痛苦，取得患者的同意，可以进行股骨头置换晚期的坏死的股骨头已经自我修复完整了，虽然留下不平整的表面，但软骨病没有破坏，再也没有坏死物质，也就没有炎症，更不会对人体造成危害。作为医生来说此时只需要治疗其周围软组织病变，消除疼痛即可。为了加强对此疾病的更明确的认识，我们还是逆向分析。
股骨头坏死影响的肌群和软组织
当股骨头出现坏死的时候，在坏死物的分解吸收过程中产生炎性物质。首先侵蚀的是有丰富神经血管组织的关节囊，使其肿胀，部分有关节腔积液，一般此类炎症无细菌感染，不会出现化脓性关节炎，但由于关节囊的病变会刺激，附着于其周围的肌群，使其出现无菌性炎症的疼痛，进而出现痉挛，位于髋关节周围肌群有直接附着于髋臼上的股直肌，所以很多股骨头坏死的病人都有一典型症状，屈膝屈髋行走。第二组损伤的是靠近髋关节内侧的内收肌群，尤其是长收肌、短收肌、耻骨肌，它们的病变使患者出现内收大腿（为了减轻疼痛），而膝关节内翻的单x型腿的步行姿势，所以在出现不明原因的大腿内侧疼痛的患者得高度警惕股骨头坏死的可能，而不是一味地以拍“x”光片显示没有股骨头坏死，而放弃针对其治疗，因为从股骨头开始出现坏死病变一直到能在“x”片看到骨密度改变就至少需要2个月。当看到骨密度增高的时候这时已经是骨坏死后新骨形成的特征了，这是第一期的表现。早期患者的就诊的原因就是大腿内侧及膝关节疼痛为主。
假如早期不能发现治疗，那么附着在大转子，小转子上的其他肌肉出现相继病变，髂腰肌在上述肌群后第三位出现明显病变的肌群，尤其是腰大肌的病变，使患者的姿势进一步改变，患者出现弯腰（主要是弯向患侧，以缩短肌束，减轻疼痛），此时髂肌同样病变，使患者不能抬腿摆髋跑步。但有一点，当髂腰肌病变在小转子处侵犯股神经的时候，股四头肌出现痉挛、无力、疼痛跛行亦随之加重。还有一个原因就是，当股骨头坏死此时的关节囊的炎性病变直接刺激通过的股直肌，导致其病变，最终出现肌肉的挛缩牵拉膝关节，患者出现屈胯屈膝的体位。位于位于股外侧肌表面的髂胫束，由于内收肌的痉挛、牵拉，股外侧肌的刺激出现病变，由相应的组成髂胫束的组成部分的臀大肌及阔筋膜张肌及其下的臀中肌、臀小肌由于大转子的内收牵拉并出现明显的病变。更不用再说紧贴髋关节于大转子上的其他小的内收肌群，同样出现病理性改变。梨状肌由于内收肌的牵拉也会出现不同程度的损伤，它的损伤直接刺激其下行走的坐骨神经，出现相应的下肢症状，这就是为什么股骨头坏死可能引起的病症。当然由于病损肌肉的牵拉，会出现股骨头的向外上方移位，这是内收肌及髂腰肌病变的牵拉移位，而同侧肢体相应会出现短缩，部分患者的髂臼外上缘出现骨质增生，应该是附着于此的股直肌的痉挛牵拉引起的骨质增生。
上述讲的是股骨头坏死形成临床症状的原因，这些症状从出现到股骨头塌陷需要一个漫长的时间，从x线表示，从阻断股骨头的血运12小时，骨细胞就出现坏死，但能在x线上显示至少2个月。而因为股骨颈骨折引起的股骨头坏死平均发展到塌陷是34个月，最少12个月。所以说早期发现股骨头坏死是治疗的关键，当股骨头到了塌陷期，它已经自身完成了坏死—吸收—新骨沉积新骨形成—塌陷融合修复的过程，不会再产生痛性物质，但是骨质的外形部分改变对人体造成部分影响外，损伤最严重的还是其周围肌群，同炎性物质的长期刺激使肌肉出现痉挛，长期的痉挛导致缺血样改变，最后形成病理性挛缩，虽然骨质修复了，但软组织的病变假如得不到正确治疗将永远存在。
继续进行分析，既然是股骨头坏死了，那什么原因造成股骨头的坏死呢？那就是股骨头血运的阻断，常见的就是外伤引起的股骨颈骨折，直接阻断通过骨髓腔内的动脉。因为髓内营养动脉均有1~2支，是髓内重要的血供来源，至少能供给皮质骨的内2/3或更远部位，而供给股骨的营养动脉的最上段的滋养孔位于股骨颈的下方，而进入股骨颈则无滋养动脉的上行供应。所以一旦股骨颈骨折，最后出现股骨头坏死的几率就相当大。虽然股骨头还有圆韧动脉供应，从它的血液供应还不难发现股骨头的血液营养及代谢主要在髓腔内的动静脉血管，其次才是圆韧动脉。那么没有出现股骨颈骨折而同样存在股骨头坏死的患者形成的原因又是为什么呢？
这里有几种情况交代，第一是髋关节及股骨上干滋养动脉的痉挛，第二为滋养动脉内壁的粘堵，第三种情况就是静脉回流的障碍。
在股骨头坏死的患者中有几种情况，第一种情况是长期服用糖皮质激素的患者。众所周知，糖皮质激素在人体内过多，可以引起血糖增高，骨质疏松，影响脂肪的代谢，使脂质类物质沉积于动脉血管影响血液的流动，最终导致细小动脉的堵塞，引起股骨头的缺血坏死。第二种情况为酗酒引起的酒精中。酒精的分解代谢主要是通过肝脏，而肝脏又是人体最大的解毒器官及能量代谢器官，脂类的分解器官，所以当肝脏受损的情况下脂质同样沉积于细小动脉，使股骨头处的髓内动脉堵塞，导致股骨头坏死。
“除了上述这三种情况是导致股骨头坏死的原因外，还有很多少见的情况，痛风、动脉硬化、放射性治疗等也可以引起股骨头坏死。
”上述的股骨头坏死几乎都是论述股骨头在髓内动脉网发现供血障碍引起的股骨头坏死，那么还有没有另外的一种可能性，就是由于股骨头外力阻断或降低供血引起的坏死呢，也就是说供应股骨头的外周动脉或静脉受到阻滞出现的循环障碍导致坏死。答案是肯定的，在日常工作中时常遇到这样一些患者，从来不酗酒，也不用任何激素及口服镇痛药，在没有任何原因的情况下出现股骨头坏死，那么它的病因应该是骨外的病变，通过查体，髋关节周围肌肉并不是晚期股骨头坏死出现的原因，关节内病变引起的那种慢性痉挛病变，并没有典型的内收肌及膝关节疼痛，而是髋部的梨状肌及股四头肌的股外侧肌，及内收肌附着于股骨干处的紧绷状态，有时伴有臀小肌明显的挛缩，此类患者共同的特点都有明显的腰痛史及腰部外伤史，此类病变导致供应股骨头的圆韧动脉及股骨干的滋养动脉出现由于失衡，还有一个重要的原因就是当髋关节周围力的失衡及周围肌肉的痉挛性损伤会牵拉挤压髋关节使其内压升高，使圆韧动脉因压力增高而影响股骨头的营养。导致股骨头坏死。
导师简介高雨，年生，山东淄博人，毕业于山东潍坊医学院，现任中国骨伤微创治疗脑病医学会常委，山东中医药学会针刀医学专业委员会委员，早年从事西医外科临床工作，于年师从于朱汉章、任月林等老师学习针刀疗法。从事针刀临床16载，积累了丰富的临床经验，在针刀治疗软伤与内科病上有独特见解。学术思想主要有：慢性神经刺激征、整体力线的理解；代表作《高雨针刀笔记》，在编《高雨针刀笔记第二版》。仲圣平台赞赏
