体外冲击波修复重建骨组织结构治疗股骨头缺血性坏死的临床应用

冲击波治疗是近年来兴起的一种物理疗法，首先用于治疗泌尿系结石，研究发现也可用于治疗骨折延迟愈合和骨不连、跟骨痛、肩周炎、网球肘、股骨头缺血坏死（ANFH）等骨骼及肌肉疼痛疾病。我院于年3月至年3月利用体外冲击波治疗的方法对42髋股骨头缺血性坏死患者进行了治疗，取得满意疗效，现报告如下。1资料与方法

1．1临床资料ANFH患者36例42髋，男29例，女7例；年龄21～66岁，平均42．9岁；病程6个月～3年，平均1．3年；双侧发病6例，单侧30例。激素性18例，外伤性8例，其他不明原因。所有病例治疗前Ficat等分期：Ⅰ期（8髋）有疼痛，X线片正常，磁共振出现异常；Ⅱ期（25髋）有疼痛，X线片见囊性变或（和）硬化，磁共振出现异常，没有出现软骨下骨折；Ⅲ期（9髋）有疼痛，X线片见股骨头塌陷，磁共振出现异常，见新月征（软骨下塌陷）或（和）软骨下骨台阶样塌陷。临床表现有患侧髋关节疼痛、不同程度跛行、外旋外展功能障碍。

1.2治疗方法设备为上海申航仪器产HX液电式体外冲击波碎石机。

方法：以X线透视股骨头坏死区在体表投影为中心选1～2个冲击点为定位聚焦，每个冲击点每次冲击～次，采用能量密度为0．18～0．25mJ／mm2，每次间隔1周，共治疗3～5次，患侧髋关节减轻负重半年。

1．3观测指标及方法Ⅰ～Ⅲ期ANFH患者分别在治疗前及治疗后3、12个月患侧髋关节Harris评分（满分分），内容包括疼痛（40分），活动度（20分），步行能力（30分），日常生活活动（10分），并对髋关节Harris评分进行统计学分析；Harris评分：优＞89分，较好80～89分，良70～79分，差＜70分。

1.4疗效评价方法疗效标准［6］分治愈、显效、有效、无效。治愈：临床症状基本消失或消失，关节功能正常或基本正常，即屈45°，X线显示骨密度均匀，骨小梁再现，坏死区囊性变缩小或消失，关节间隙正常；显效：疼痛减轻或消失，关节功能基本或大部分恢复，X线片示骨密度较均匀，坏死区囊性变缩小或无加重，骨小梁已复现，关节间隙正常；有效：临床症状减轻，关节功能得到改善，X线片示坏死区囊性变得到控制；无效：临床症状无明显改善，功能未见好转，X线片示坏死区囊性变加重或塌陷。

1．5统计处理所有数据均输入SPSS16．0软件进行统计分析。Harris评分以x軃±s表示，采用单组重复测量（repeatedmeasures）的方差分析法比较治疗后各期与治疗前的Harris评分的总平均分之间的差异（LSD法），用秩和检验比较各期患者疗效之间的差异。将P＜0．05作为检验水平。

2结果

2．1髋关节Harris评分结果经冲击波治疗，Ⅰ～Ⅲ期ANFH患者髋关节Harris评分均在治疗后3个月即明显提高，12个月Harris评分提高趋于稳定，治疗前后Ⅰ～Ⅲ期髋关节Harris评分总平均分见表1。体外冲击波治疗前及治疗后3、12个月髋关节Harris评分变化差异有统计学意义（P＜0．01）。12个月后复查，髋关节Harris评分，优7髋，较好15髋，良16髋，差4髋。35例髋关节疼痛明显消失，髋关节屈伸、内外旋转功能明显改善，活动基本正常。其中22例12个月后复查X线、MRI显示破坏的骨小梁部分贯通，部分塌陷区变平，髋关节面光整，MRI显示病灶区异常信号部分恢复，无股骨头进一步塌陷现象。典型病例见图1－2。

2．2疗效结果36例42髋ANFH病例经体外冲击波治疗后，各期疗效情况见表2。经秩和检验表明分期与疗效之间差异有统计学意义（Hc＝．39，P＜

3讨论

3．1冲击波的机制冲击波是压力急剧变化的产物，它的独特性是在很短的几纳秒钟内产生极高的正压和负压，这是冲击波独有的特性，压力急剧升高产生了冲击波的直接效应，而其后负向波段压的空化效应则是冲击波的间接效应。急剧的压力改变可引起两种不同物质界面的张力增高，若超过物体的承受力，致物体碎裂，冲击波体外碎石是应用此效应。与修复重建骨组织治疗股骨头坏死密切的是空化效应，空化效应是指冲击波在人体组织内的传导通路中，介质含有小气泡时，气体就以极高的速度膨化，该效应可以使受冲击部位组织微循环加快，增加细胞吸氧功能，起到改善病变处的血液微循环的作用，使疾病愈合。

3．2体外冲击波修复重建骨组织结构治疗ANFH原理①刺激血管再生和成骨活性因子的表达。适当能量标准的冲击波作用于股骨头，可刺激血管再生，良好的血供则可促进坏死区死骨的替代及骨折的愈合。冲击波除了刺激血管再生外，还与大量血管形成及促血生长因子的形成有关，从而使局部血管再生而改善血循环并促进细胞增生。②诱导骨生长。骨冲击波实质上是一种压力干扰，冲击波导致组织发生微创、微小骨折及血肿形成，诱导血管化发生，增强膜内化骨及加速软骨化骨。③改变组织结构及重建骨骼。有学者认为经高能冲击波作用后，正常和死的骨组织会同时被击碎，

击碎的正常骨组织中的血液和骨髓将会渗入到击碎的坏死骨组织中。坏死骨组织中的间质祖细胞（MPC）在冲击波刺激下，开始分化、增值，最终替代了坏死的骨组织，达到治疗的目的。

本组研究表明体外冲击波修复重建骨组织结构治疗ANFH、促进破坏区愈合疗效明显，患者髋关节疼痛明显减轻或消失，髋关节屈伸、内外旋转功能明显改善，活动基本正常。与文献报道符合，因此，早期诊断和早期治疗显得尤为重要。随着影像技术特别是核医学、MRI的发展，本病早期发现者亦随之增多，为ANFH早期治疗提供诊断依据。治疗过程中由于无创伤、不良反应小，患者易于接受。