一般来说，对多数股骨头坏死（ONFH）患者行全髋置换（THA）手术的技术并无特殊。但在某些方面及少部分患者又有些特殊考虑和危险，应予重视。

1.防止肾上腺皮质危象在皮质类固醇引起的ONFH患者中，部分患者曾长期大量应用激素，还有些患者因原发病治疗的需要，围手术期及置换术后仍需应用激素。这些患者能否耐受手术？如何使这些患者安全渡过围手术期？经验证明，首先应由内分泌专业医师协助，评估那些长期大剂量应用激素患者的肾上腺皮质功能，对适合手术者，围手术期用激素保护（采用泼尼松龙或地塞米松静脉点滴），对需要长期应用激素治疗的患者建议在安全前提下减量。剂量减到多少才能实施手术目前尚无定论，临床经验证明，减量到10mg～15mg/d（泼尼松龙）是可安全渡过围手术期的。

2.应重视伤口感染的预防由于非创伤性股骨头坏死患者长期应用激素或酗酒，部分患者免疫功能受影响，有伤口感染的潜在危险。因此，术前应仔细询问患者应用激素的情况。有些患者长期应用所谓祖传秘方，这些药中有掺入激素的可能，应在术前停用一段时间才能手术。围手术期规范应用预防性抗生素，严格无菌技术是减少伤口感染的重要手段。

3.可能带来THA技术困难的几种情况毫无疑问，多数股骨头坏死患者的全髋置换不会有技术困难，其处理方法同骨关节炎及其它疾病的全髋手术。但临床上常遇到一些特殊情况，可能会给技术上带来困难，主要是经过关节内行保存自身关节手术后股骨头继续塌陷，关节功能毁损后又长期使用的那些患者。

（1）关节内植骨术失败：股骨头塌陷后又长时间使用此关节负重，可使股骨头增大，塌陷变形，关节间隙消失，关节周围严重骨化，关节活动完全丧失甚至继发关节畸形。

这类患者手术的主要困难为由于严重疤痕增生，关节僵硬，因而手术进入关节困难，进入关节后又不能使股骨头脱出。髋臼周缘增生使解剖标记不清，术中定位困难。

图1男，45岁，股骨头坏死后行带肌蒂骨移植，5年后关节毁坏僵直，手术困难

对此类患者应准备足量血液，应用术中自体血回输。准备多种可能用到的假体（骨水泥型或生物型）及股骨干的捆绑工具，应尽量避开原手术入路（前、或后路）。必要时术中应用C形臂X线透视引导。

（2）截骨术后失败对已做内翻或外翻截骨，股骨髓腔被改型的患者，可选用保留股骨颈的短柄THA或表面置换术。如行常规THA，则需再截骨，恢复原髓腔排列，可采用远端固定股骨柄的组装假体如S-ROM型假体。对已做经股骨转子旋转截骨（Sugioka截骨）者，多数THA不会遇到特殊困难，但少数病例可能会发现股骨矩较短。

（3）行腓骨移植（带血管，游离）手术后失效：因股骨大转子下股骨髓腔的外侧壁有植骨愈合的坚硬骨块，因此在股骨扩髓前用磨钻将此骨块磨平后再扩髓，否则会使股骨柄假体安放在内翻位而影响置换关节的长期疗效。

（4）钽棒植入失败：多孔钽棒用于治疗股骨头坏死的历史不长。此类手术如在ARCOⅠ、Ⅱ期患者应用，有一定成功率，但很多钽棒植入的股骨头在术后一至数年会发生塌陷而需全髋。

图2男，55岁，双侧股骨头坏死，一侧打压植骨，一侧钽棒，术后2年双侧股骨头塌陷，行全髋关节置换术

这类患者全髋的手术要点是应先进入关节，将股骨头脱出，然后在股骨颈部锯开骨质（保留适当的股骨矩）待到达钽棒深度，用骨刀将钽棒打断（钽棒很脆，打断不困难），将股骨头连同上段钽棒取出。采用环锯自股骨颈残端向大转子方向环绕钽棒锯开骨质，可较容易取出下段钽棒。注意清理钽棒遗留的碎屑。取出下段钽棒后，转子部的缺损用自体股骨头取下的骨柱填塞，然后按常规操作实施THA手术。（图3）

图3钽棒植入失败后，取钽棒行THA手术的技术，（1）显露股骨头颈，电锯锯断股骨颈；（2）用骨刀将钽棒打断，连股骨头一起取出钽棒近端；（3）显露钽棒远端；（4）用环锯锯断钽棒周围骨质；（5）取出钽棒远端

4.Ⅰ期双髋置换相当数量的非创伤性ONFH患者的双髋关节同步进展，都需作THA。是双髋同期置换还是分期手术仍存争论。应严格手术适应证。笔者认为，选择双髋同期手术应从严，符合下述条件方可选用。

（1）年龄≤65岁，体健，始终维持正常体力活动。

（2）心功能正常，肾功能正常或仅轻度障碍。

（3）肝功能正常，总蛋白和白蛋白在正常范围。

（4）Hb≥g%，无免疫缺陷（细胞、体液）。

（5）技术熟练，具备术后监护条件。

Ⅰ期双髋置换隐性失血量大，对患者打击重，应谨慎选择。

双髋同期手术的主要危险为心血管危象。因此，已行冠状动脉搭桥和安放支架者，即使心功能正常，也不宜施行同期双髋手术。

提倡双髋分期手术，两次手术间隔最短应在3周以上，因为术后3周以内患者免疫功能尚无完全复原。（图4）

图4男，43岁，心脏移植术后，抗免疫排斥，（1）双侧股骨头坏死Ⅳ期；（2）右侧全髋关节置换；（3）一年后左侧全髋关节置换，随访1年，功能恢复