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手术适应证：股骨转子间骨折多采取内固定的方式治疗，行人工关节置换需严格把握适应证。

病人在骨折前就已经患有股骨头缺血坏死或骨性关节炎等髋关节疾病，可选择全款置换同时解决骨折和疾病两个问题。

内固定失败的并列，再次内固定时很难获得足够的稳定性，关节置换可作为一种补救措施。

当骨质疏松非常严重时，内固定的可靠性受到质疑，此时也可以考虑股骨头置换术。

体位及术前准备、切口体表投影、手术入路：见股骨颈骨折人工髋关节置换部分。

骨折的复位：

紧邻股骨颈基底切断外旋肌群并向外翻转，保护坐骨神经。大转子骨折后受臀中小肌的牵拉向上、向后移位，应仔细辨别，避免误切臀中肌，造成不必要的损伤。我们的经验是将一把骨钩放在梨状窝处，将大转子向前、向远端牵开，使大转子复位，然后再切断外旋肌短群及后关节囊。

假体植入前的处理：

靠近股骨颈基底的骨折，残留股骨颈很少，可直接将股骨头去除。如果股骨颈连同股骨距且股骨距骨块较大，可保留股骨颈下部1cm截骨，保留股骨距，取出股骨头。保留的股骨距可在股骨近端重建时重新插入骨折缺损部位，恢复股骨距的完整性。

清理髋臼窝及圆韧带的残端。髋臼横韧带部位的闭孔动脉分支会有显性出血，注意止血。

股骨近端重建：是手术的关键步骤，对恢复髋关节功能至关重要。

利用“∞”字钢丝固定大转子：大转子骨折可根据张力带的原理进行“∞”字钢丝固定。大转子为松质骨，在收紧钢丝时不要过分用力，以免钢丝对骨造成切割。

钢丝环扎法固定小转子：

将移位的股骨小转子复位后，通过环形钢丝引导器分别于小转子上、下各安放一道钢丝。在收紧钢丝时，可在髓腔内预置一个髓腔锉，防止在钢丝收紧过程中造成髓腔狭窄。为了避免钢丝滑移，有时要在钢丝固定处造成沟槽，增加钢丝的稳定性。

或按照图示方法

经小转子骨块钻孔环扎。

关于股骨距的处理：将截骨预留的股骨距骨块插入远端骨折缺损处，通过钢丝环扎重建股骨近端髓腔。部分病例股骨距粉碎无法固定甚至完全缺损时，可采用骨水泥重塑股骨距。

关于股骨假体前倾角的确定：转子间骨折累及股骨颈基底，甚至遗留股骨距缺损时，股骨假体暗转缺乏参考标志。我们的做法是：保持髋、膝、各屈曲90°，使股骨髁连线与水平面抑制，参照此平面将股骨假体前倾15°，以此确定股骨假体的前倾角。前倾角可适度加大，防止假体后脱位。

关于骨水泥渗漏的处理：骨水泥固定假体时，不可避免地造成骨水泥渗入骨折间隙，影响骨愈合。预防的方法是尽量使骨折获得较好的复位，钢丝捆扎尽可能收紧，缩小骨折间隙。另外，尽量选择骨水泥的面团期插入假体，也可以减少骨水泥的渗入。

关于肢体长度的处理：骨折造成股骨距缺失，假体插入深度缺乏标志。假体插入过深会造成肢体短缩、脱位等并发症，插入过浅则导致肢体过长、复位困难。进行骨水泥固定前，可将假体试插入髓腔，通过大转子顶点与股骨头中心的关系预测假体大概插入的深度，即假体的顶端应与大转子的顶点在同一水平线上。

经验和技巧

转子间骨折进行关节置换时，需要对大小转子复位，并通过环扎钢丝等进行固定，手术创伤大，出血多、时间长，与内固定相比手术风险更大，因此需要严格控制手术适应证，不作为常规方法推荐使用。

选择骨水泥固定：老年患者合并严重的骨质疏松，骨脆性增强，骨与假体之间的机械嵌合力差，不宜采用生物型固定，应该使用骨水泥固定。否则会出现假体松动下沉等并发症。

选择合适的假体：

目前关节置换治疗转子间骨折的假体选择比较混乱，缺乏统一的标准。一些学者撰文报道采用生物型假体置换，甚至应用肿瘤型股骨近端假体置换治疗转子间骨折，显然是画蛇添足，增加了手术复杂程度，造成了更大的创伤和并发症，没有必要。

近年来，一些用于转子间骨折的特制假体不断涌现，特点是在普通假体增加了固定大、小转子的设计，以期方便手术，改善髋关节功能。

医院的经验是选择普通骨水泥假体置换，采用钢丝环扎等方法重建股骨近端，钢丝分别对大、小转子固定，保留了大、小转子的肌肉附着点，使髋周肌群能够正常发挥功能。钢丝与骨水泥混合固定，能够重建一个稳定的髋关节。

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