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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　导读

股骨远端骨折治疗的首要目标是恢复关节面与股骨干之间的对位关系，取得稳定的固定以利于进行早期活动和康复。股骨远端骨折目前的治疗方法大致包括保守治疗(夹板/石膏、牵引)、外固定架、锁定和非锁定钢板、外侧角度固定装置(刀片或滑动踝钢板)、髓内钉和关节置换。

股骨远端骨折的手术方法

股骨远端骨折可采用微创的外侧经皮小切口进行手术，也可采用传统的前侧、外侧、内侧切口进行手术，需要根据骨折类型进行选择。对于涉及关节面的骨折，其主要手术方法是采用外侧髌骨旁入路，然后向上延伸。根据骨折形态的不同，有时也需要使用内侧入路来帮助显露关节进行复位和固定。

固定策略

(1)外固定/张力环固定

对于合并严重软组织损伤的股骨远端骨折，采用超膝外固定架固定可起到临时稳定和损伤控制的作用。在损伤区域外细致放置外固定钉可以减少感染风险并为后期股骨手术保留完整的软组织。对于一些严重粉碎的股骨远端骨折也可以使用张力外固定架作为最终的确定性治疗方案。

(2)切开复位角稳定刀片钢板和动力髁螺钉系统固定

角稳定刀片钢板治疗股骨远端骨折的优势在于可以提供多轴稳定性和内固定的强度。早期的角稳定刀片钢板的设计保护一个倾斜的侧方钢板，塑形后可以沿股骨远端放置。刀片的角度通常为95°，即使干骺端粉碎也可以准确插入恢复骨折的长度和对位。角稳定的概念后来被进一步的发展为侧方钢板联合滑动螺钉，对股骨髁间骨折可以进行加压。该植入物，通常被称为动力髁螺钉(DCS)。由于操作方便、切开小，很快获得广泛使用。和锁定钢板相比，DCS的轴向刚度和循环加载强度较弱，但是在扭转强度方面相似。

(3)切开复位钢板内固定

当决定进行手术治疗股骨远端骨折以后，对骨折类型的理解以及使用AO分型系统就可以帮助确定最佳的钢板固定方法。通常来说，对于A型简单骨折可以使用加压钢板，而对于粉碎性骨折则需要使用桥接固定以促进骨痂形成。对于B型骨折，通常需要对骨折部位进行加压，然后建立支撑结构(图3)。必须垂直骨折线置入低切迹拉力螺钉，尤其是对Hoffa骨折。对于C型骨折，除了要求关节面解剖复位之外，骨折的解剖对位和旋转也要得到恢复(图4)。

图3(A)B型骨折前后位片(B)B型骨折斜位片(C)B型骨折冠状CT(D)B型骨折，支撑钢板和骨折端螺钉固定后的正位片(E)B型骨折固定后的侧位片。

图4(A)C型骨折前后位片(B)C型骨折侧位片(C)C型骨折3维CT重建(D)C型骨折术中前后位片(E)C型骨折术中侧位片(F)C型骨折固定后前后位片(G)C型骨折固定后侧位片

逆行髓内钉

内植入物设计上和进钉点技术的改进使得髓内钉的使用越来越多。在完成骨折复位、进钉点选择和扩髓之后，小切口的髓内钉固定对软组织的干扰更好。而且，髓内钉可以承担载荷，采用髓内钉固定之后患肢可以更早的负重和运动。这一优势可以减少老年患者以及多发伤患者长期制动所出现的功能障碍和并发症(图5)。

图5(A、B)髓内钉固定术前X线(C、D)髓内钉固定术中X线(E、F)髓内钉固定术后X线

关节置换和股骨远端关节置换

当关节面粉碎时，老年股骨远端骨折的治疗非常困难。即使关节面获得解剖重建和康复治疗，创伤性关节炎、关节疼痛也会随着其他关节炎的原因而出现。通常，对于年轻患者不考虑使用关节置换或者股骨远端关节置换，但是对于具有基础性关节炎病变的老年患者、干骺端骨缺损以及广泛的关节内固定患者，关节置换和股骨远端关节置换的价值就比较高。关节置换也被用于内固定失败或者骨折不愈合的补救措施。

根据骨折类型选择是否使用带柄的膝关节假体。全膝关节置换结合有限内固定技术是股骨远端简单型骨折骨量充分患者的良好选择(图6)。

图6(A、B)全膝关节置换术前X线(C、D)有柄全膝关节置换联合钢缆、螺钉加强固定之后的X线片

随着人口老龄化和活动性的发展，股骨远端骨折将会变得非常常见。对患者病史、长期健康水平和需求的详细了解有助于指导和确定治疗方案。手术固定的疗效在不断提高，采用微创技术和软组织保护技术的操作降低了对骨折部位的生物环境的不良影响。和处理其它所有创伤一样，详细进行术前计划、努力照顾骨折部位的生物力学和生物环境可将最复杂的股骨远端骨折变成一种可治疗的疾病。

参考文献：GangavalliAK,NwachukuCO.OrthopClinNorthAm.Jan;47(1):85-96