股骨头坏死又称股骨头无菌性坏死或股骨头缺血性坏死，是骨坏死的一种。股骨头局部血运不良，引发股骨头血液循环障碍，从而使得股骨头进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。

(一)股骨头坏死的病因

⑴外伤（髋关节骨折）

髋臼骨折：

髋关节脱位：可导致圆韧带血管撕裂，复位不及时，影响供血，成年人坏死率25%，小孩儿5-10%。

股骨头骨折部位，移位程度，骨折线方向，骨折粉碎程度等对骨折治疗均有影响，后期造成不同时期，不同程度的骨坏死。

⑵激素（肾病，狼疮）

长期超生理剂量或短期过大剂量使用糖皮质激素。

系统性红斑狼疮、皮肤病、哮喘、肾病、大部分都为双侧的骨坏死。

影响软骨修复，导致血液中细胞变性，堵塞血管。

⑶酗酒（长期，大量）

长期大量饮酒造成肝肾慢性损伤。

慢性酒精中毒造成体内血液粘稠，血流速度减慢，血液杂质容易堵塞血管。

酒精中毒造成的骨质疏松也是引发股骨头坏死的原因之一。如发现两髋关节或臀后部、腹股沟区等处疼痛，年龄又在30～50岁，做CT或核磁共振检查。

⑷先天性（发育，先髋）

先天性髋关节脱位：半脱，全脱。

关节囊牵拉、嵌顿、挤压，导致损伤，受压之后影响供血。

发育不良：扁平髋、髋臼发育不良。股骨头前上部局部受力过大，导致血管损伤。

⑸职业病（减压，地下）

航天，飞行，潜水，煤矿等。

减压病：高压环境作业后减压不当。

⑹其他疾病后期并发症。

关节炎、强脊炎、退行性、骨结核、骨肿瘤等。

(二)股骨头坏死临床的表现

疼痛：为间歇性或持续性，行走活动后加重。多为针刺样、钝痛或酸痛不适。常发生在腹股沟区，大腿内侧，臀部后侧，膝内侧，时常伴有麻木感。

关节僵直活动受限：患髋关节屈伸不利，下蹲困难，不能久站或久坐，早期外展、外旋活动受限。

跛行：早期由于疼痛导致间歇性跛行，中晚期股骨头塌陷导致，儿童更为明显。

(三)股骨头坏死的诊断1股骨头坏死X光影像检查及表现

X光的特点：

常用，简单，直观，可以反映坏死的范围，部位，塌陷的程度以及增生情况。通过人体时被吸收程度不同成像。

股骨头坏死的X线表现：

①初期:髋关节间隙轻度增宽,主要因关节软骨增宽,股骨头外移所致,1期2期:骨密度不均匀，关节表面不光滑，毛糙。

②中期:股骨头皮质塌陷的早期征象其内可见死骨、裂隙、硬化和透光区,股骨头压缩变扁平,轮廓不规则,关节腔最初因股骨头变扁而增宽。股骨颈下方出现皮质增厚或骨膜增生，关节间隙可呈不规则变窄,髋臼关节面增生硬化，Sheaton（沈通氏线）不连续，股骨头碎块可成为关节游离体。

③晚期:股骨头骨结构完全消失,股骨头明显变扁或覃状变形,内有弥漫或局限性硬化或囊变区，关节间隙变窄，股骨头增粗,可有关节半脱位。髋臼缘和股骨头基底部增生变成骨赘,髋臼关节面出现硬化并囊变,股骨头与髋臼变扁，股骨颈吸收,下肢变短。

2股骨头坏死CT光影像检查及表现

CT的特点：

对早期的骨坏死诊断不敏感，可以准确的反映塌陷的情况。x线多方位照射之后排列成像

股骨头坏死的CT表现：

股骨头坏死的CT检查，是从横断分层观察死骨块的大小，而且可以明确显示囊状改变的大小，股骨头软骨下断裂骨折，股骨头塌陷的部位和塌陷的程度。

①股骨头坏死的早期阶段CT检查，X射线片检查还不能确诊时，CT检查就可以看出病理变化。这一时期，股骨头内可以看到多处片状低密度影像，在片状低密度影像中，骨小梁缺少或部分骨小梁被吸收而消失，关节间隙无改变。

②股骨头坏死的中期阶段CT检查，股骨头内出现大小不等的囊状透光区，囊状透光区边缘模糊。同时可见股骨头内，有高密度硬化性死骨。股骨头软骨面不规则的断裂变形，关节间隙宽窄等。

③股骨头坏死的晚期阶段CT检查，股骨头内出现大面积的囊状透光区，囊状透光区边缘模糊不清，股骨头内大面积高密度硬化性死骨。股骨头软骨面不规则的断裂变形或软骨消失，股骨头塌陷变形，髋臼外缘增生，髋臼骨质硬化或囊状改变，髋关节间隙变窄或消失。

3股骨头坏死MRI光影像检查及表现

MRI的特点：

对于骨坏死早期的诊断有特异性，可直接诊断早期骨坏死。利用强磁场使体内氢质子运动放出能量，产生射频信号，被释放出之后成像

股骨头坏死的MRI表现：

早期的骨质坏死，坏死区t1w1上呈均匀或不均匀的等或低信号，t2w1上呈中到高信号。

双线征：死骨外周为t1w1呈低信号、t2w1呈高信号。

(四)股骨头坏死的病理分期

Ⅰ期股骨头缺血后髓腔造血细胞出现坏死，细胞轮廓清晰，静脉窦充血，血浆渗出，间质水肿，而后发生骨陷窝空虚，骨小梁完全性坏死，骨陷窝扩大，脂肪细胞出现坏死，但是骨小梁还保持原来的支架，密度不变，骨质坚硬度正常。

Ⅱ期坏死骨组织吸收与早期修复，此期内坏死灶周围活骨组织反应性充血，大量炎性细胞增生浸润，周围部分坏死的骨小梁被不等量、不规则的新生网状骨质所封闭、包绕、逐渐吸收骨小梁，并取而代之。

Ⅲ期股骨头内骨小梁明显变形或消失、股骨头内有大小不等囊状破坏区、周围硬化增生、股骨头持重面塌陷、骨质碎裂变形。

Ⅳ期股骨头完全塌陷，这是“坏死－修复－新生骨骨折－塌陷－更大范围的修复”的一种恶性循环。

(五)股骨头坏死的治疗策略1DSA

DSA：数字减影血管造影（Digitalsubtractionangiography）,是通过计算机把血管造影片上的骨与软组织的影像消除，仅在影像片上突出血管的一种新的X线检查技术。

过程：穿刺~造影~打药

DSA介入治疗的禁忌症：病人全身情况衰竭、高烧、严重的凝血功能障碍，有明显出血倾向、过敏以及穿刺部位感染的者，严重的心、肝、肾功能不全者。DSA介入治疗的缺陷：同一部位血管比较多，容易相互重叠，所以需要多体位投照，时间比较长，对人体的辐射较大；有利于显示小动脉支，但对2毫米以下的毛细血管不能显示。

2减压手术

髓芯减压术是股骨头缺血坏死保头治疗最常用的方法之一，最常用于治疗1、2期股骨头未塌陷的患者，对3期股骨头已塌陷的病例也有效。通过髓芯减压可降低骨内压，增加股骨头内血液供应，同时可剌激减压隧道内新骨及血管生成，促进骨组织重建和死骨的爬行替代。虽然可观察到血管及骨细胞沿着髓芯减压隧道到达死骨，但其骨重建修复能力常常不足。

传统的髓芯减压通常用8～10mm环钻减压，较大的减压孔可达到充分减压的目的，还可通过刮匙等器械有效清除坏死骨，利于新骨重建，但增加了坏死区塌陷、转子下骨折、钻穿股骨头软骨等风险；也有研究用3.2mm～3.4mm针行多孔减压，虽可减小坏死区塌陷、转子下骨折等风险，但存在减压不充分及不能有效清除死骨等不足。

3骨瓣移植

腓骨或髂骨，取带血管的骨瓣移植。

4干细胞移植

从患者髂前上棘抽取骨髓ml，骨坏死区用6mm空心钻行髓芯减压术后，将骨髓过滤以去除脂肪及细胞碎屑，以r/min将骨髓梯度离心，取中间层采集骨髓间充质干细胞，细胞计数2.2±0.3×L-1，单侧收集25mL~30mL，双侧收集50mL~60mL，每髋注入25mL~30mL。用明胶海绵和骨蜡封堵骨道口，尽量减少细胞流失。

骨髓间充质干细胞成脂分化能力增加，使骨髓内脂肪细胞增多压迫髓内静脉，导致股骨头内血流淤积，骨内压增高，骨细胞缺氧死亡。由此可见：骨髓间充质干细胞在股骨头缺血坏死发生、发展过程中起着重要作用，干细胞治疗可望成为股骨头缺血坏死的治疗策略。

5假体置换术

1.双极头半关节成形术2.有限股骨头表面置换术3.人工全髋关节置换术4.全表面置换成形术

6其他治疗方式

●高压氧：通过呼吸的方式治疗●臭氧：关节注射●钽棒植入：植入防止出现塌陷

●微创小针刀：松解关节粘连，缓解疼痛●封闭针：激素药止疼●各种小仪器：缓解疼痛●止疼药：口服或外敷

(六)临床治愈标准

股骨头坏死临床治愈，是指股骨头坏死病人在休息时疼痛症状消失，行走时疼痛症状消失或不完全消失，负重时无疼痛症状或少量负重无疼痛症状，髋关节功能恢复正常或好转，X光片检查死骨消失，骨小梁形成，骨密度较均匀，股骨头骨组织部分修复，骨代谢稳定，股骨头形态不再继续塌陷与继续破坏。

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