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股骨颈骨折是临床较常见的骨折，发病率约占髋部骨折的50%，最常见于骨质疏松老年患者，多由跌倒等低能量损伤引起，年轻人股骨颈骨折发生率较低，多由车祸、高处坠落等高能量损伤引起。目前股骨颈骨折的治疗方案多种多样，然而在临床诊治中还存在诸多问题。随着人口老龄化进程的加快，股骨颈骨折发生也迅速增多。

对于绝大部分股骨颈骨折患者，首选手术治疗，尤其是年轻患者或者骨骼条件较好的老年患者，手术治疗目标是尽量保留股骨头、避免股骨头坏死，并达到骨性愈合，首选闭合或切开复位内固定治疗。本期就一起来看看看由中华医学会骨科学分会创伤骨科学组和中国医师协会骨科医师分会创伤专家工作委员会共同发布的《成人股骨颈骨折诊治指南》中是怎样选择的。

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分型

目前，用于指导股骨颈骨折治疗选择和预后判断的分型有多种，当前常用和文献报道的分型有：

1.解剖部位分型（教科书分型）

依据骨折线所累及的部位分为3种类型：

①头下型：该型骨折股骨头血供损伤严重，因此骨折愈合困难，股骨头缺血性坏死发生率高，预后差；

②经颈型：此类型常伴有颈下方骨折块，骨折闭合复位困难，复位后稳定性较差；

③基底型：骨折线位于颈基底部，复位后易保持稳定。骨折端血供良好，容易愈合，预后良好。

2.Garden分型

依据骨折移位的程度分为4种类型：

①I型：不完全性或外展嵌插型骨折；

②II型：无移位的完全性骨折；

③III型：部分移位的完全性骨折；

④IV型：完全性移位的骨折。

Garden分型简单，但可信度较低。目前倾向于根据骨折是否存在移位，将其分为无移位骨折（GardenI、II型）和移位骨折（GardenIII、IV型）。对于年轻患者，移位骨折的并发症发生率明显高于无移位骨折。

3.Pauwels分型

传统的Pauwels分型将股骨颈骨折远端骨折线与水平线之间的夹角定义为Pauwels角。依据Pauwels角度的大小将其分为3种类型：

①I型：Pauwels角≤30°；

②II型：Pauwels角为30°~50°；

③III型：Pauwels角≥50°。

Pauwels分型可以评估骨折的稳定性，并预测骨折固定后的稳定程度。随着Pauwels角度增大，股骨颈骨折出现并发症的概率也增加。通常PauwelsIII型股骨颈骨折在年轻股骨颈骨折的患者中较为常见，其治疗更为棘手，并发症率更高。有研究报道，Pauwels角测量重复性差，Pauwels分型可信度低。也有学者对Pauwels角度的测量方法进行了修正。

4.其他分型

股骨颈骨折的A0／0TA分型常被用于研究当中，分型相对复杂，临床实际应用意义有限。颈垂角（verticaloftheneckaxis，VN）及分型方法相对于Pauwels角及其分型更加稳定直接，可信度更高。

内固定的选择

根据作用机制的不同，用于股骨颈骨折治疗的内固定方式主要有以下几类：

1.拉力螺钉固定

股骨颈骨折最为常用的固定方式是3枚平行拉力螺钉固定，其优势在于动态滑动机制、方便实现微创植入、操作相对简单、保存骨量、保留股骨头血供等。3枚拉力螺钉固定可以经皮或者切开置入，螺钉要尽量平行，尽可能贴着股骨颈皮质分散分布，以便实现最大拉力和滑动加压。推荐使用倒三角构型固定。

2.动力髋螺钉（dynamichipscrew，DHS）+抗旋转螺钉固定

DHS固定股骨颈骨折的生物力学强度高于3枚拉力螺钉，其最佳适应证是基底型股骨颈骨折。此外还适用于PauwelsⅢ型骨折或骨质疏松性骨折。DHS不适用于头下型股骨颈骨折。

DHS对股骨头颈仅单钉固定，抗扭转力量不够，建议联合使用抗旋转螺钉。抗旋转螺钉须与DHS滑动螺钉平行，以实现更好的滑动加压。建议将DHS滑动螺钉置入股骨矩区域而不是颈正中，且滑动螺钉顶尖距（tipapexdistance，TAD）控制在25mm以内，以防止螺钉切出。

3.髓内固定

股骨近端髓内钉也可以用于股骨颈骨折治疗，其适应证为股骨颈基底型骨折以及合并于股骨干的股骨颈骨折。

髓内钉用于股骨颈骨折固定时需要注意：

①头螺钉螺纹必须跨越骨折线，以实现股骨颈骨折的加压；

②置入髓内钉时避免引起或加重股骨颈骨折移位。

4.特殊类型股骨颈骨折的内固定选择

垂直剪切型（如PauwelsⅢ型）股骨颈骨折多见于年轻患者。由于骨折线的形态使得该类型骨折断端之间承受的剪切力极高，易发生骨折不愈合（16％~59％）和股骨头坏死（11％~86％）。因此，对复位内固定的要求较高，是目前临床治疗中的难题。当前用于垂直剪切型股骨颈骨折的治疗方法多种多样，据文献报道有单纯平行拉力螺钉、偏轴拉力螺钉、全螺纹螺钉、DHS、锁定板、股骨近端髓内钉、内侧支撑钢板、静力加压内侧支撑螺钉技术等等。

传统的3枚平行拉力螺钉固定并不能提供足够的稳定，其并发症发生率较高。文献报道其他方法有各自的生物力学优势，但都还需要更多的循证医学证据支持。

小结

影响股骨颈骨折稳定性和内固定类型选择的因素很多。总而言之，选择何种内固定物取决于骨折的类型、骨折粉碎程度及部位、内固定物的机械特性以及骨科医生对内固定物的熟悉程度或偏好。此外，患者的骨质量、是否合并股骨干骨折等均会对内固定物的选择产生影响。

参

考

资

料

1.中华医学会骨科学分会创伤骨科学组,中国医师协会骨科医师分会创伤专家工作委员会,成人股骨颈骨折诊治指南.中华创伤骨科杂志,年11月,第20卷第11期.

2.张保焜,张伟,股骨颈骨折分型与治疗.国际骨科学杂志,年5月,第38卷第3期.

3.王斌,股骨颈骨折的治疗综述.中国医药指南,年4月,第16卷第10期.

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