来源：《中国骨与关节杂志》
作者：广州中医院骨科何伟
股骨头坏死(ONFH)是好发于30~50岁中青年的难治性疾病，与激素应用、酗酒和髋部创伤等多种因素有关。ONFH后期发生股骨头塌陷、髋关节功能障碍，严重影响中青年患者的身心健康。人工全髋关节置换术是世界公认治疗髋关节病痛的有效方法，但远期必然面临翻修、再翻修的现实。因此，在ONFH的早期阶段，保留患者自身髋关节具有很高的临床和社会价值。目前，各种保髋治疗技术没有重大突破，原因在于对疾病的认识和治疗技术没有根本的进展。笔者从事ONFH保髋治疗近30年，现与同道分享、探讨一些体会和认识。
ONFH保髋治疗的变迁
ONFH的治疗在过去50年中发生了明显的变化，从减缓临床症状到促进坏死骨修复、预防股骨头塌陷或阻止进一步塌陷，终止或延缓关节破坏的进展。
20世纪70年代主要使用髓芯减压术(CD)减缓症状，后来发现单纯采用CD治疗缺乏股骨头软骨下支撑，对股骨头塌陷或再塌陷的预防作用有限。之后以CD为原型衍生出了目前常用的腓骨移植术(FG)以及多孔钽棒植入术(TRI)。FG是目前广泛应用的技术。尽管有文献报道吻合血管的FG治疗，患者的临床症状、髋部功能改善程度明显优于不带血管的FG，但后者除有效改善ONFH患者症状、获得满意功能外，其手术时间、术后康复时间明显少于带血管的FG。
多孔钽棒自年起，在我国广泛用于ONFH的治疗。由于对ONFH的认识不足、对钽棒生物功能的过度认可以及适应证的过度放大，随着时间的推移，临床治疗失败病例逐渐增多。尽管最近的一项Meta分析结果显示TRI是治疗早期ONFH的安全且有效的方法，但该结论仍缺少多中心、大样本、长期随访的临床资料的支持。有学者利用多孔钽棒的力学支撑作用，联合带血管髂骨瓣或联合带血管髂骨瓣和自体骨髓间充质干细胞或联合自体外周血干细胞动脉灌注治疗ONFH，经短或中期随访，均取得了较好的临床疗效，并根据此定义了不同方法的适用范围，这些方法虽然新颖，但临床应用困难。原因是围手术期细胞培养、手术条件、手术技术均是影响疗效的重要因素。
20世纪70年代以来，还有两种术式用于治疗ONFH，即经转子旋转截骨术(TRO)和血管植入术(BVI)。TRO最初主要在日本应用，其原理为将坏死区旋转至关节前方，使正常骨作为新负重区，有效避免股骨头塌陷。之后有学者发现TRO虽然避免了新负重区发生塌陷，但部分病例存在关节前方不稳和骨赘形成。这是否影响TRO的长期疗效，目前尚无定论。BVI是生物学重建方法，在一定程度上促进股骨头新生血管和骨形成，但能否保持股骨头的支撑力使其不发生塌陷是不确定的，此也与手术技术和适应证的选择密切相关。
在过去的30年来，松质骨打压植骨广泛用于治疗各阶段ONFH。无论是单独使用自体骨、异体骨、人工骨，还是联合使用或联合使用一些骨形成生长因子，其短、中期的随访结果显示治疗塌陷前ONFH疗效更确切。说明单纯打压植骨可以获得局部结构的初始稳定性，但是骨修复的强度难以达到生物力学的支撑作用。之后在打压植骨术基础上，衍生出了髂骨骨瓣移植术和大转子骨瓣移植术。这个阶段明确了植骨的位置与疗效的关系，将带血管的髂骨瓣或带血管的髂骨联合大转子骨瓣或带血管的大转子骨瓣联合游离髂骨瓣移植入坏死股骨头的外侧或前外侧，疗效更加确切。
以上几种ONFH的保髋方法，各有利弊，文献多是对疗效的评估，鲜有对保髋失败原因的思考，各种方法的适应证缺乏循证医学的证据，极大地限制了保髋方法的普及和应用。因此，正确认识ONFH的发病特点，把握治疗时机，合理选择适应证，对提高保髋疗效具有重要意义。
ONFH患者保髋治疗的时机与适应证
随着对ONFH的基础和临床研究的深入，对ONFH的病理改变有了进一步的认识。学界一直强调ONFH的早期诊断，其实质上就是对ONFH病理转归的判断。笔者认为，相对于坏死、修复、骨关节炎而言，塌陷是最关键的病理改变。塌陷使关节的结构、完整性遭到破坏；塌陷与临床症状有关；预防、纠正塌陷以及防止再塌陷能否成功？是直接关系保髋治疗近期和远期疗效的重要因素。因此，研究保髋必须研究塌陷的病理机制，围绕塌陷的发生、发展，探讨ONFH的病理状态，才能正确地把握ONFH保髋治疗的时机。不断提高对ONFH病理改变的认识，使得保髋治疗的时机与适应证的选择更加理性。
疼痛－不塌(稳定)不痛，一塌(不稳)必痛：大量临床现象表明，ONFH在塌陷前绝大多数不发生疼痛，一旦发生疼痛，往往提示股骨头内已经出现了断裂(不稳定)，甚至塌陷。对于塌陷后的疼痛原因如同股骨头内发生错位骨折似乎容易理解，而塌陷前发生疼痛的原因往往被认为是由于骨内高压所致，甚至认为骨内高压是引起ONFH的主要原因。通过钻孔减压确实使部分患者的疼痛得以缓解，又进一步佐证了这一认识，但却无法解释ONFH患者的不痛期仅仅是在MRI诊断阶段的这一临床事实。
笔者认为：骨内高压不是导致ONFH的原因，而是ONFH发展到一定阶段的结果。疼痛往往是塌陷将要发生的信号，其原因是随着机体对坏死骨的修复，在死骨与活骨之间或死骨之间出现骨小梁断裂，进而在应力作用下波及软骨下骨板断裂。此时MRI表现为坏死骨远端片状骨髓水肿，CT表现为股骨头内骨折，与塌陷后疼痛原理是一样的(图1，2)。确立这样认识对于临床治疗具有重要意义，即对于有可能进一步塌陷的ONFH，单纯钻孔减压不能改变病理进程，是治标不治本的方法，甚至可能加快塌陷的发生。
对无症状ONFH(静息髋)的自然进程观察发现，坏死范围大并累及股骨头外侧是发生疼痛和塌陷的危险因素。而股骨头前外侧部分在塌陷的发生中也有重要作用。因此，对于坏死范围大并涉及股骨头前外侧的无症状ARCOII期ONFH患者，塌陷的发生率很高，为潜在的塌陷者。此外，骨髓水肿是头内骨折、塌陷及疼痛相关的重要影像学表现。骨髓水肿的出现与疼痛及塌陷呈正相关，骨髓水肿越严重，疼痛程度越大，塌陷进展快；相反，骨髓水肿减轻，疼痛减轻，塌陷进展缓慢甚或不发生塌陷。因此，对于髋关节疼痛较重的坏死，X线片显示类似II期，须行MRI和CT检查，若出现骨髓水肿或头内骨折(图1，2)，提示股骨头内已经发生不稳定或塌陷。
笔者在临床工作中，根据疼痛发生的时间推测不稳定或塌陷发生的时间。因为疼痛往往是患者就诊的最初症状，但却不是疾病的早期，疼痛发生的原理类似关节内发生的错位骨折，最初的疼痛往往提示股骨头头内已发生不稳定(II期)或塌陷(III期)，若头内严重不稳定，可出现静息痛，头内稳定性改善，疼痛则缓解。所以，疼痛的缓解不一定是病情好转的迹象，只是反映稳定性改善，对于这一点，往往给患者造成错觉，误认为病情好转，导致失去“保髋”治疗的最佳时机。因此，应根据疼痛发生的时间推测不稳定或塌陷发生的时间，综合评估病理状态，积极采取保髋治疗。
对于未塌陷者(如果没有疼痛或有疼痛而未累及股骨头前外侧的ONFH)，可以使用非手术治疗，包括保护性负重、西药和中药治疗、物理治疗等，其中，中药治疗近来备受北京医院治白癜风北京哪治疗白癜风好
