作者：医院骨科韩超
来源：中国矫形外科杂志年4月第26卷第8期
股骨干骨折是骨科的常见疾病，其定义为股骨小转子下2~5CM至收肌结节上2~4CM的骨折，是临床上最常见的成人骨折之一。高能创伤往往是导致该类骨折最主要的原因。由于股骨是下肢最主要的负重骨，如果不能及时给予恰当的治疗，很容易引起骨折不愈合、肢体缩短畸形、永久性残疾等严重并发症。
近年来，股骨干骨折不愈合已经逐渐引起临床医生的重视，但对于其影响因素、分类以及干预方法等方面的报道还尚存争论。本文结合国内外文献综合介绍股骨干骨折不愈合影响因素及其干预的最新研究进展。
股骨干骨折不愈合的影响因素
机械性因素股骨干术后骨折断端因过度活动或过早负重往往容易导致内固定松动或断裂。骨折断端如果过度不稳和移位，则会极大影响骨折愈合的速率，增加再次手术的风险。骨折固定不牢固可引起肥大型骨折不愈合，Runkel和Rommens报道超过90%的肥大型骨折不愈合发生在制动不足的保守治疗中。骨折愈合过程中如受到较大的外力，则会破坏骨折断端新生骨膜及其周围软组织和新生血管，最终引起骨折延迟愈合甚至不愈合。
血运不足骨折断端局部的血供情况是影响骨折愈合的根本因素，所有影响骨折周围血供的因素都会减缓骨折的愈合速度。Noumi等学者通过对89例粉碎性开放股骨干骨折分析后发现，当骨折伴较大软组织剥离时，会增加骨折不愈合的风险。另外，不论是闭合性还是开放性骨折，软组织的损伤程度均与骨折不愈合的发病率密切相关。不恰当的手术治疗会严重地破坏骨折断端血运，这也是造成骨折不愈合的重要因素。此外，切开复位时过多的暴露软组织、过度加压造成的骨膜剥离和应力遮挡、过分追求解剖复位等因素也是破坏骨折端血运的重要原因。因此，近年来BO原则提倡的生物接骨技术已广泛应用于骨折内固定治疗，其优点就在于能够很好地保护局部软组织血运。Palmer提出骨折治疗的重点需要放在骨折稳定以及软组织完整的平衡上，特别是对于严重粉碎性骨干骨折，过分追求骨折的解剖复位可能并不能获得足够的稳定，反而会使原本已经受损的软组织血运遭到进一步破坏。
骨折端的接触骨折端接触的紧密程度和接触面积的大小对骨折的愈合有着较大影响。骨折端嵌夹较多软组织或较大的骨缺损容易引起骨折不愈合。骨缺损的原因主要为损伤时皮质骨丢失或后期不恰当干预治疗造成的，往往会导致骨折断端解剖复位困难以及局部血运破坏，从而造成股骨干骨折不愈合，而嵌插骨折则相对不易出现骨折不愈合。骨缺损往往需要通过骨痂桥接加以恢复，当骨痂桥接无法进行时，则需要对其行进一步的干预处理；由于骨折的类型及患者的体质各不相同，所以骨缺损的大小也往往不一致。
感染骨折或治疗后发生的感染均可能导致骨坏死。会降低肉芽组织生长速率，引起感染端血运不良，而伴随的炎症反应往往容易使骨痂形成和转化过程时间延长，最终造成骨折延迟愈合。Westgeest等通过前瞻性队列研究例开放性长骨骨折后发现，重度感染以及Gustilo分级高是骨折延迟愈合的重要危险因素。感染灶处较差的血供以及可能的清创处理将进一步引起骨吸收和骨折过度移位，最终导致骨折不愈合。
其他因素年龄、性别、骨折类型、多发伤、置钉方向、酗酒、骨质疏松、营养不良、糖皮质激素等因素均可影响骨折的愈合速度。Taitsman等发现开放性骨折、吸烟和延迟负重是骨折不愈合的可预测因素。Giannoudis等对例股骨干骨折患者应用髓内钉进行治疗，分为扩髓和非扩髓两种方式，其中扩髓组中有23例发生骨折不愈合，而非扩髓组中则有44例患者发生骨折不愈合。由于二组之间的差异并不具备统计学意义，因此作者认为扩髓可能并不是导致骨折不愈合的危险因素。也有学者发现，在骨折治疗中使用非甾体类抗炎药镇痛患者的骨折不愈合率是不用药患者的10倍，在23例更换髓内钉治疗股骨干骨折不愈合的病例中，吸烟患者更易出现骨折不愈合。
股骨干骨折不愈合的诊断
通过股骨正侧位X线片即可诊断大多数股骨干骨折不愈合的病例，拍片时注意要以骨折不愈合部位为中心并包括邻近上下关节。骨折不愈合的影像学诊断标准为骨折断端无骨痂生成、且存在连续的骨折线。当临床和影像学检查均不能明确诊断骨折不愈合时，透视下检查骨折不愈合部位的活动度能够提供一定的线索：如果骨折处运动度较大且有明显的假关节形成则可以诊断为骨折不愈合。锝元素骨扫描对鉴别肥大型和萎缩型骨折不愈合有一定作用，其可以用来辅助治疗方案的选择。CT和MRI也是检查骨折不愈合的重要手段，它们能够提供骨折处解剖结构的更多细节情况。目前，在评估股骨干骨折是否愈合时，CT和MRI已经有取代X线检查的趋势。但从经济性以及方便程度来说，X线仍然是必不可少的检查手段。另外，患者自述的疼痛变化以及骨折端的活动情况对了解骨折不愈合的性质也有着重要的作用。3股骨干骨折不愈合的干预方法干预股骨干骨折不愈合的目的是在不出现任何并发症的前提下实现骨折的愈合，包括纠正骨折端的移位、清除感染灶、恢复肌力等。目前，骨折不愈合的干预可分为机械性治疗和生物性治疗两大类。
机械性治疗机械性治疗，即外科手术治疗，是治疗股骨干骨折不愈合最常用的方法。传统外科手术治疗方法包括更换髓内钉、髓内钉动力化、接骨板和外固定治疗等方式。近年来，以锁定加压钢板为代表的内固定支架也开始应用于股骨干骨折不愈合的治疗中，并取得了很好的治疗效果。
更换髓内钉：交锁髓内钉是外科治疗股骨干骨折的金标准。髓内钉治疗股骨干骨折不愈合时创伤相对较小，无需切开或有限切开即可完成，能最大限度保护骨折断端的血运，为骨折的早期愈合提供良好的微环境。Li等学者通过单纯更换髓内钉的方法治疗7例肥大型骨折不愈合，其认为对于肥大型股骨干骨折不愈合患者来说，仅更换稳定的髓内钉即可获得骨折的愈合。更换髓内钉的优点在于能够提供早期的稳定固定、可以早期行髋膝关节活动以及软组织破坏相对较少等。Shin等通过回顾性分析53例髓内钉治疗股骨干骨折的临床资料发现，顺行和逆行髓内钉治疗股骨干骨折不愈合率差异并无统计学意义。
Hierholzer等的一项前瞻性调查显示，在72例患者中，通过更换髓内钉治疗股骨干骨折不愈合的治愈率为98%，其中82%的患者接受闭合复位髓内钉治疗。Wang等通过更换髓内钉并联合钢板治疗股骨干骨折不愈合，同样获得了不错的临床效果。此外，更换直径更大或刚度更强的髓内钉也是治疗骨折不愈合的一种较为常见的方法。但Zhang等认为更换髓内钉只适用于股骨狭部肥大型骨折不愈合，对于干骺端骨折不愈合、骨折伴有大蝶形游离骨块、骨缺损和更换髓内钉失败等情况来说，采用保留髓内钉联合钢板固定的方式可能更加合理。除了术前影像学诊断为萎缩性骨折不愈合外，不推荐首次更换髓内钉时辅助采用开放式骨移植来治疗股骨干骨折不愈合。通过更换髓内钉治疗股骨干骨折不愈合的优点是能够早期负重以及关节活动不受限，但与髓内钉动力化等破坏性较小的方法相比，其缺点是更容易出现相关并发症。
髓内钉动力化：髓内钉动力化是指将锁定的髓内钉系统部分动力化，主要通过移除患肢近端或远端部分带锁螺钉来实现。髓内钉动力化可以改变骨的轴向稳定性，从而使肢体的重量传递到骨折断端。在适当的应力刺激下，骨折端会更快地形成骨痂，更容易刺激成骨，进而诱导骨折愈合。虽然髓内钉动力化有着如此的优势，但目前髓内钉动力化治疗股骨干骨折成功率并不高，据文献报道其治愈率仅为50%左右，且往往伴有肢体缩短和二次骨折等并发症的发生，这其中约有20%的患者肢体缩短超过2mm。肢体短缩是不稳定骨折（如斜形骨折、螺旋形骨折和粉碎性骨折）最常见的并发症，因此当应用髓内钉动力化方法治疗不稳定型骨折时，要注意加强与患者的沟通，及时的术后随访对于愈后有着重要的作用。Papakostidis等通过回顾性分析30例髓内钉动力化的病例后提出如下建议：由于存在骨痂再重建以及骨折处感染的风险，所以肥大型骨折不愈合患者不推荐使用髓内钉动力化治疗；而稳定的萎缩型骨折不愈合则更适合髓内钉动力化治疗，其不仅能够加速骨折愈合而且并发症也相对较少。对于不稳定性萎缩型骨折来说，由于并发症发生的可能性较大，所以是否使用髓内钉动力化治疗学界尚存在争议。
接骨板：在髓内钉发明以前，加压接骨板是治疗股骨干骨折不愈合的金标准。接骨板治疗肥大型骨折不愈合能增加骨折处机械稳定性，对于萎缩型骨折不愈合，接骨板联合植骨的治疗方式能为骨折愈合提供良好的机械和生物力学微环境。Bellabarba等采用接骨板方法治疗23例股骨干骨折不愈合，术后3个月随访发现骨折愈合率达到91%。Tall等对应用接骨板治疗股骨骨折不愈合的患者进行了一项长达3年的前瞻性研究，他们发现只有2例患者术后出现了肢体不等长的情况。Nwagbara通过分析切开复位加压接骨板内固定治疗长骨骨折不愈合的病例后发现，在全部的53例患者中，其整体骨折的愈合率为83%（其中股骨干骨折不愈合的患者为17例）。
然而，应用接骨板治疗股骨干骨折不愈合也存在着一些不足之处：例如，其与髓内钉相比更易引起软组织损伤；置板过程中过度剥离骨膜更容易影响骨折周围的血运；患者早期负重后，钢板也更容易断裂，更容易减缓骨痂的重建速度。Choi以及Dai等学者采用保留髓内钉联合接骨板固定的方法治疗股骨干骨折不愈合取得了良好的临床效果。这种联合固定方式，不但可以使患者早期负重，而且还增加了骨折部位的稳定性。Maimaitiyiming等使用双钢板联合骨移植的方式治疗14例股骨干骨折不愈合，术后随访发现骨折的愈合率高达%，平均愈合时间5.2个月。当然，细致轻柔的手术操作，较少地剥离软组织以及尽可能地加压固定是应用接骨板治疗股骨干骨折不愈合时骨科医生应该重点白癜风诊疗康复白癜风治疗最好的医院
