本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第11期
股骨转子间骨折是髋部常见骨折之一，手术复位内固定可有效防止畸形愈合及长期卧床所带来的并发症。对于不稳定型股骨转子间骨折，目前国内外学者认为髓内固定优于髓外固定。各种不确定因素的存在导致髓内固定仍存在争议陋圳。本文回顾性分析年6月至年3月我们采用解剖型短型头髓钉(捷迈公司，美国)治疗的19例股骨转子间骨折患者资料，取得良好疗效，报告如下。
资料与方法一、一般资料
病例纳入标准：①股骨转子间骨折行解剖型短型头髓钉治疗者；②男、女性不限；③骨折前能够独立或拄拐行走者；④患者签署知情同意书，并配合术后随访者。病例排除标准：①病理性骨折者，②伴有影响患者手术耐受性的心、脑、肺、肾等内科疾病者，③合并其他部位骨折者，④外伤合并全身其他器官损伤者。本研究共纳入19例，女12例，男7例；年龄为33～岁，平均83．1岁；左侧11例，右侧8例。骨折AO分型：3l-A2．1型8例，3l-A2．2型6例，3l-A2．3型3例；31．A3．1型1例，3型1例。
二、手术方式
麻醉成功后患者取平卧位，患肢置于牵引床，对侧肢体屈膝屈髋90。，外旋、外展位置托架上对抗牵引和便于术中c型臂x线机透视。患肢牵引复位，复位理想后消毒、铺巾。在大转子上3cm处做长2．0cm的切口，切开皮肤、皮下组织和深筋膜，用3．2mm的克氏针经大转子顶点转入髓腔，c型臂x线机正、侧位透视证实克氏针位于髓腔内且顺利通过骨折端。在套筒工具保护下，用空心钻快速在股骨大转子处钻入并达足够深度，无需扩髓，选择合适粗细的髓内钉插入髓腔内，锤人合适深度。通过套管置入拉力螺钉克氏针，c型臂x线机正位透视克氏针位于股骨颈中央或偏下方、侧位位于股骨头颈中央，且克氏针离软骨面下5mm。测量拉力螺钉长度，依次拧人拉力螺钉、防旋螺母和远端静态或动力锁钉。
三、术后处理
患者麻醉复苏后即进行主动屈伸髋、膝关节功能锻炼。3～5d后指导患者拄拐部分负重行走，8。12周后根据骨折情况完全负重行走。根据患者的自身状况，术后使用弹力袜、拜阿司匹林或低分子量肝素预防下肢深静脉血栓形成。
四、疗效评价指标及标准
记录患者手术时间(从切开皮肤至切口缝合完毕所需时间)、术后颈干角、术中出血量及术后住院时间。随访复查髋关节x线片评价内固定位置，末次随访时采用髋关节Harris评分标准评定患髋功能，包括疼痛、功能、下肢畸形、髋关节活动度，满分为分，90。分为优，80～89分为良，70～79分为可，70分为差。
结果本组患者手术时间为39。93min，平均53．6min；术中出血量为20。50mL，无需输血；术后平均住院时间为14．3d(11—17d)。19例患者术后获8～31周(平均16．5周)随访。术后颈干角平均为～。，平均．3。。所有患者末次随访时骨折均获愈合。末次随访时采用髋关节Harris评分标准评定疗效：优11例，良7例，差l例。1例患者术后出现拉力钉、远端锁定钉轻度退出，但未影响骨折愈合(图1)。1例患者因近期行心脏支架手术，需要服用华法令抗凝，术后出现近端血肿，行二次清创，无感染等并发症发生。无一例患者出现拉力螺钉断裂和穿出股骨头等并发症。典型病例图片见图2。
讨论股骨转子问骨折是髋部常见骨折之一，手术复位内固定可有效防止畸形愈合及长期卧床所带来的褥疮等并发症。目前股骨转子间骨折的治疗方法较多，股骨转子间骨折最常用的2种手术方式为闭合复位髓内钉固定和切开复位动力髋螺钉(dynamichipscrew，DHS)固定；此外还有人工股骨头置换术和外固定支架固定等手术方式；与髓外各种钢板固定相比，髓内钉如股骨近端髓内钉(proximalfemoralnail，PFN)或股骨近端防旋髓内钉(proximalfemoralnailanti．rotation，PFNA)大大地缩短了主钉的杠杆力臂，增加了内置物的生物力学强度。同时PFN和PFNA的锁定装置可有效控制骨折的短缩和旋转。髓内固定患者术后第2天即可早期下地负重行走。
闭合复位PFN和PFNA内固定治疗股骨转子间骨折的手术复位要求高，复位也是保证手术成功的首要条件。因为术中需要恢复正常颈干角，更重要的是纠正骨折的旋转畸形和恢复内侧柱的连续性。髓内钉固定术后早期功能锻炼和下地行走需要股骨距承载较大负荷。临床上绝大多数内固定失败病例均是由于没有很好地纠正骨折的旋转畸形和恢复内侧柱的连续性，造成内固定物位置不良、穿出和断裂等。患者平卧于正确位置，有效地对抗牵引，通过牵引床持续牵引复位，绝大多数股骨转子间骨折可获得良好复位。
然而，临床上单纯地牵引床复位不能解决所有股骨转子间骨折的复位。一般情况下禁忌切开复位，切开复位除了损伤骨膜、导致骨折愈合困难外，同时因损伤骨折周围软组织袖套而使闭合牵引失效。对于31-A2型和31一A3型不稳定型股骨转子间骨折，单纯闭合复位难以成功，可在骨折处有限切开，使用撬拨、提拉等技术辅助复位，必要时也可使用克氏针临时固定，既不明显破坏骨折处血供，又可达到可靠的髓内固定目的。但对于反转子间骨折(31一A3型骨折)，牵引复位和术中置入髓内钉时，使用顶锥顶住近折端的外侧骨质可达到良好复位和固定效果。对于少部分3l—A2．2型、3l-A2．3型股骨转子间骨折，闭合牵引复位时可能因为骨折端存在嵌插或大转子处存在较严重骨折，使近骨折端外侧柱旋转复位的“旋转轴”丧失，造成近折端内旋、内收位，最终复位不良或复位位置难以维持(图2B，c)。我们将3．5或4．0mm斯氏针弯成合适的弧度，在牵引床复位的配合下，用复位钩经小切口骨膜外钩住近折端远端的内侧骨质，透视下纠正其内旋或内收畸形，从而达到理想复位；同时复位钩还可帮助术中维持复位，方便导针和髓内钉主钉的插入(图2D～I)。
解剖型短型头髓钉与PFNA一样，具有相似的设计原理和操作技术，但解剖型短型头髓钉分左、右侧，其近端采用40夕b翻、15。前倾弧形设计，更符合股骨的解剖形态，同时主钉过渡区上移。解剖型短型头髓钉的大转子开口钻直径为15．5mm，在治疗股骨转子间骨折时可以轻松地使用较粗的髓内钉插入髓腔，无需扩髓。当髓内钉即将到达峡部，使用小锤轻轻锤入即可，主钉远端4叶分叉设计进一步减少了应力集中和断钉的发生，故其手术操作简单、可靠。其入髓点在大转子顶点，弧形把手术中对外展肌群干扰少，术后可早期进行主动功能锻炼和下地行走。相对于亚洲型PFNA的螺旋刀片只能抗旋，不能锁定，而且螺旋刀片敲击过程中骨折可能会移位；解剖型短型头髓钉操作更简单，而且具有可靠的抗旋转功能和独特的锁定机制(图3)：拉力钉尾部有4个沟槽，锁定螺丝尖部在正确方向卡人沟槽内可起到可靠的抗旋转作用。同时术中不能将锁定螺丝完全拧死，这种锁定机制可保证骨折近端沿拉力钉方向于骨折处加压，促进骨折愈合；还可避免术后负重行走时因骨折端的加压而出现拉力钉断裂或穿出股骨头皮质的危险。图l充分证实了这种锁定机制的有效性，同时拉力钉滑动容许骨折处的加压可促进骨折愈合。
对于已有严重骨质疏松或伴有明显骨性关节炎的不稳定型股骨转子问骨折患者，是否考虑行髋关节置换术目前仍存在争议。股骨转子问骨折行髋关节置换术时，股骨近端处理困难，手术时间长，并发症发生率高，尤其是高龄患者是否能耐受关节置换术等。解剖型短型头髓钉拥有mm的前弓弧度，这样的解剖型设计允许老年患者可能存在骨性关节炎或关节炎后遗症造成股骨前弓增加或过度弯曲。本组就有1例患者术前存在明显骨性关节炎，但末次随访时按髋关节Harris评分标准评定患髋功能为良，也获得了良好的满意度。
综上所述，解剖型短型头髓钉治疗股骨转子间骨折具有操作简单、创伤小、固定确切、可靠等优点，对于不同类型的股骨转子间骨折，均具有良好的治疗效果，是髓内固定的较好选择之一。本研究为回顾性分析，病例数较少，在随访时间比较短的情况下显示出了良好的l临床治疗效果，但其远期疗效仍需进一步随访观察。
参考文献(略)
(收稿日期：-06—03)
(本文编辑：聂兰英)
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