8分钟创伤股骨转子下骨折闭合复位髓内

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体位及术前准备

股骨转子下骨折闭合复位髓内钉固定有两种体位可以选择,各有利弊,医院的条件和医师的习惯选择,但应当熟悉这两种体位复位理念上的差异。

侧卧位,可透视手术床

患肢略屈髋,术中由助手提供牵引,恢复患肢长度;

▲示意图

进钉点的显露方便,适用于病理性肥胖患者;

通过助手调整远端位置,向近端骨折块复位;

需在术前测量健侧肢体长度,术中复位后测量患肢长度,避免短缩畸形;

侧位透视较为困难,需要一定的经验,仔细避免旋转畸形。

平卧位,牵引床

股骨转子下骨折不依靠牵引床提供复位,仅提供透视和固定所需体位,因此不必过度牵引患肢,避免牵引造成骨折块进一步加重移位。

铺巾前调整好体位,必须确保获得满意的正侧位X线影像。

由于患肢远端固定,采取各种复位技巧操作近端骨折块向远端复位。

术中通过透视方便比较患肢和健侧肢体的长度,容易纠正患肢的成角畸形。

手术入路

同股骨转子间骨折闭合复位髓内钉内固定部分。

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骨折复位与内固定

侧卧位复位技巧

在扩髓及置入髓内钉之前,必须先复位。否则髓内钉位置错误,会造成骨折愈合不良或骨不连。

术中由助手牵引患肢并屈髖,在透视下调整远端位置靠近近端,让导针通过骨折断端进入远端髓腔完成复位。

测量患肢长度,与术前测量的健侧肢体比较,确认肢体长度的恢复。

此方法难点在于控制旋转,应透视下调整,纠正旋转畸形:

1.首先透视膝关节,调整双髁后侧连线重叠,此后膝关节维持位置不再变动;

.旋转C形臂0°(或设计好的股骨颈前倾角),透视股骨近端,此时股骨颈和股骨干应在同一轴线上。

▲示意图

平卧位复位技巧

患肢稍牵引,足极度内旋,以保持髌骨朝向正上方。这样可以方便术中纠正旋转移位。

了解股骨近端骨折移位的方向和机制是转子下骨折复位的基础:

1.当小转子骨块附着于股骨远端时,近端骨块移位相对简单,主要是外展移位;

.当小转子附着于股骨近端时,近端骨块移位较为复杂,同时存在外展、外旋、屈曲移位。

近端对远端复位:由于肌肉牵拉的作用,单纯牵引不能纠正畸形,需对近端骨折块采取辅助复位操作。

复位辅助技术

对于较小外展、屈曲移位,向内、向下压迫骨折近端,进行复位。

▲示意图

近端外展畸形的骨折,可以用点状复位钳,沿大转子和股骨干方向临时固定;或者用一根顶棒自外向内顶推近端骨块复位。

▲示意图

近端屈曲畸形的骨折,可以在前方钻入1枚单皮质Schanz针,连接T形手柄向远端牵拉,下压近端骨块,进行复位;或者在近端骨块外侧和前方经小切口分别置入两枚顶棒,下压并向内顶推复位。

▲屈曲、外展型移位的复位方法

A:由于臀中、小肌和髂腰肌的作用,股骨近端骨块发生屈曲、外展、外旋移位;

B-C:可已经小切口在股骨近端骨块前方钻入1枚Schanz螺钉,连接T型手柄,下压近端骨块复位;

D-E:侧位观察,应用Schanz螺钉下压近端骨块复位;

F-G:或者在近端骨块前方、侧方经小切口用两枚顶棒复位近端骨块。

近端外展、屈曲的骨折,还可以将髓内钉插入骨折近端,利用髓内钉作为摇杆,控制骨折近端进行复位。但该方法难以控制进针点和进针方向,较少使用。

▲将髓内钉插入股骨近端骨块,将髓内钉作为摇杆控制股骨近端骨块复位

远端向内移位的骨折,可以在远端使用骨钩,同时近端配合顶棒进行复位。

▲示意图

进针点与进针方向

恰当的进针点是获得和维持复位的关键,不同的内置物,其进针点也会不同。

▲股骨长重建钉的进针点在大转子外侧,具体角度根据所用器材而定

适当的术中正侧位透视影像,对于判断是否获得最佳进针位置是必要的。

在正位上,髓腔的沿线通过梨状窝,但由于重建钉有一定的外翻角度,因此进针点为梨状窝偏外,具体角度视内置物的外翻角度而定。

在侧位上,以大转子进针的重建钉为例,将股骨在冠状面上分为三部分,进针点位于前1/3和中1/3交界水平。

▲示意图

不恰当的进针点的位置和方向会导致骨折复位后的再次移位。

开口与扩髓

确定正确的进针点,应用空心弯曲的尖锥开髓,将.5mm球形导针通过尖锥置入髓腔。

透视股骨远端确定导针远端的位置。

对于髓腔较窄的年轻人,可从直径8.5mm的软钻开始,每次递增0.5mm直径,直至比预计置入的主钉直径大1mm为止。

仰卧位扩髓时,容易偏向外后侧导致进针方向改变从而引起内翻,因此在扩髓时应注意使用套筒把持软钻的方向,保护外后侧皮质。

扩髓时用力要均匀温和,不要用力过大否则会带来新的移位,或者对股骨远端前侧骨皮质带来损伤,导致术中或术后的股骨髁上骨折;扩髓时可以局部反复移动,以去除小的碎片。

▲应用尖椎开髓,置入球形导针后应用软钻扩髓

置入主钉

连接主钉和导向器,注意固定螺丝一定要旋紧,否则在置入头钉时导向不准确。

对有前弓角度的解剖型长重建钉,置入时应先将导向器置于大腿前方,使前弓角适合入钉处的外翻角度。

在透视监视下通过骨折端。

在置入主钉的后1/3时,逐渐旋转导向器90°至大腿外侧。

注意在旋转主钉时,应透视检查骨折端是否存在旋转移位,如果出现旋转移位,应拔出主钉,纠正旋转移位后重新置入主钉。

如需要可以在导向器上连接打砸器,用锤子轻轻敲入主钉。

A:置入主钉时首先让导向器位于大腿前方;

B-C:在插入主钉时逐渐向侧方旋转,至插入后1/3时旋转至大腿外侧,必要时可连接打砸器,用锤子辅助置入主钉;

D-E:在旋转导向器时,透视检查骨折断端,如果出现旋转移位,则将主钉拔出,重新置入。

置入重建钉

正侧位透视检查主钉近端,调整主钉深度,确保两枚重建钉可以置入股骨颈。

如果发现导针成“强斜位”,即从股骨颈下方进入而头端位于股骨头上部,则近端骨块存在内翻畸形。

连接瞄准器和套筒,正侧位透视下,钻入两枚导针,使针尖位于软骨下5mm。

测深并拧入相应长度的重建钉至软骨下5mm。

用改锥拧入第一枚重建螺钉。重复上述步骤,拧入第二枚重建螺钉。

A-C:安装瞄准器和套筒,打入导针后用阶梯钻开髓,然后拧入重建螺钉;

D:如果发现重建螺钉成“强斜位”,即从股骨颈下方进入而头端位于股骨头上部,则近端骨块存在内翻畸形

远端锁钉置入

当骨折不稳定,股骨近端粉碎性骨折且有骨块分离,或髓内钉直径和髓腔不匹配时必须使用远端锁钉。

应用“满圆”技术,在透视下锁定远端螺钉:

调整C形臂的投照角度,使锁定孔成为正圆。

在圆孔中心,做一小切口。

置入与钻头等粗的斯氏针,并使斯氏针尖端接触骨面,保持一定倾斜,仔细调整斯氏针尖端的位置,保证其尖端在锁定圆孔中央。笔者采用斯氏针替代钻头,是因为钻头在骨面上容易滑动,而斯氏针锐利的尖端扎在骨面上不易滑脱,方便操作。

A-B:调整透视管球的位置和方向,使远端锁定孔形成正圆形并位于屏幕正中;

C:以锁定孔为中心做一皮肤小切口;

D:将斯氏针尖端接触骨面并倾斜一定角度,仔细调整,使其尖端位于锁定孔正中;

E-F:改变角度使斯氏针同锁定孔在同一条线上;

G:远端可行多平面锁定防止旋转畸形

最好使用可以透过X线的动力装置,变换角度,使斯氏针尖端同锁定孔在同一轴线上,透视可以见到斯氏针的边缘正好套在锁定孔内,或者正好将其充满。

钻透双层皮质,测深后选择合适长度的螺钉拧入髓内钉远端锁孔。

如有必要,可以在远端应用多平面锁定,以获得更好的稳定性。

置入尾帽

防止骨痂长入主钉尾端造成内置物难以取出,应当按需要置入相应长度的尾帽。

术后处理

理论上重建钉的设计允许术后即可负重。

但临床上年龄较大,骨质疏松,粉碎性骨折骨折,不稳定的患者,应当适当延长负重时间。

主张早期行关节功能锻炼。

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