作者：温鑫鑫中国人医院
导读
股骨颈骨折是创伤骨科常见骨折类型，占成年人骨折的3.6%，股骨近端骨折的40%，多见于老年患者，年轻患者多由高能量损伤所致。由于股骨颈骨折属于囊内骨折，不愈合和缺血坏死率较高，本文就股骨颈骨折的倒品字螺钉固定进行探讨。
文章重点
1.股骨颈骨折的分型
常用的有Garden分型和Pauwels分型，这两类分型对于指导临床诊疗有重要意义。
(1)Garden分型，如图1所示
I型：不完全或外翻骨折
II型：完全骨折但无移位
III型：完全骨折并部分移位
IV型：完全移位
该分型对于判断预后有重要意义，I、II型较为稳定，III、IV型骨折不稳定，发生坏死、内固定失效等并发症概率较高。
图1股骨颈骨折Garden分型
(2)Pauwels分型，如图2所示：
I型，Pauwels角＜30°，剪切力较小，骨折较稳定
II型，Pauwels角在30°-50°之间，剪切力较大
III型，Pauwels角＞50°，剪切力较大，骨折不稳定
此分型对于判断骨折稳定性有重要意义。根据Pauwels角选择内固定方式，对于Pauwels角＜30°或较为稳定的股骨颈骨折，一般采用3枚空心螺钉固定；对于Pauwels角过大或不稳定的股骨颈骨折，一般选择动力髋螺钉固定。
图2Pauwels角分型
2.保守or手术？
目前关于股骨颈骨折，除了无移位、外展型或嵌入型稳定骨折以外，均推荐手术治疗，以尽快下地活动，避免老年患者长期卧床引发的并发症。但是需注意，长期卧床的保守治疗需要患者能够配合制动治疗和耐受长期的卧床，否则稳定性骨折极易转换为不稳定骨折。
但是如果患者年龄大、一般情况较差或合并有其他严重疾病，可行保守治疗。
保守治疗方法：给予下肢皮牵引，卧床6-8周，同时进行股四头肌功能锻炼，8周后逐渐在床上坐起。
3.手术治疗方案的选择
常用方法包括闭合复位内固定、切开复位内固定和人工关节置换。
(1)年龄＜65岁患者
首选闭合复位内固定，如复位不满意，则辅助切开复位内固定。
内固定方式多选择3枚7.3mm空心螺钉固定。对于Pauwels角过大或基底型骨折等极度不稳定的患者，可以选择动力髋螺钉。
(2)年龄在65-75岁之间的患者
如果骨质良好，且伤前活动良好，可先行闭合复位内固定。
如骨质疏松，则行关节置换术。
4.闭合or切开复位？
一般首选闭合复位
优点：复位成功率高，避免进一步损伤血供。
缺点：囊内血肿压迫可能引起缺血。
切开复位只适用于闭合复位失败的患者
优点：直视下准确复位，可以清除囊内血肿。
缺点：会进一步损伤血供。
5.复位标准评价
首先明确阴性支撑和阳性支撑的概念。
阴性支撑是指近侧骨折断端的内下缘突向远侧骨折端内上缘的内侧（如图3左）；
阳性支撑是指远侧骨折断端的内上缘突向近侧骨折端内下缘的内侧（如图3右）。
图3阴性支撑（左）和阳性支撑（右）
优秀的复位：
正位：阳性支撑，外翻
侧位：头颈和骨干呈°(C型臂投照角度同股骨颈垂直)
良好的复位：
正位：解剖复位，外翻
侧位：头颈和骨干呈°-°(C型臂投照角度同股骨颈垂直)
不能接受的复位：
正位：阴性支撑，内翻
侧位：头颈和骨干小于°(C型臂投照角度同股骨颈垂直)
6.经典的倒品字型螺钉固定法
倒品字型置入三枚空心螺钉可以确保其股骨颈截面有效固定面积最大(如图4所示)，三枚钉子在股骨颈的分布能够发挥其最大的力学稳定效应。
图4股骨颈截面示意图
螺钉的置入方法如图5所示，按照1-2-3的顺序置入螺钉，具体步骤如下：
第1枚螺钉在前后位应置于下方皮质，侧位应置于中央，站立位时，此位置的螺钉提供最佳的对抗股骨头向下和内翻移位。
第2枚螺钉在前后位应置于中心，侧位应沿着后侧骨皮质，并与第1枚螺钉平行，患者从坐位起身时，此螺钉阻止股骨头向后移位和股骨颈后倾。
最后3枚螺钉在前后位应置于中心偏上，侧位应贴着前、上侧骨皮质。充当拉力骨小梁的作用，阻止后倾。
避免在股骨颈后上部植入螺钉以防损伤进入股骨颈后上部的骺外侧动脉分支。
图5股骨颈置入螺钉方法
注意，螺钉的螺纹一定要全部到达对侧骨折块，这样才能起到加压作用。三枚螺钉应平行置入，轮流拧紧加压，这样才可发挥其均衡加压作用，同时允许股骨头沉降时发挥动力加压作用。如果三枚螺钉没有平行置入，则有可能在骨折断端吸收、股骨头沉降时，螺钉不能向尾端退出，而导致螺钉尖端穿出股骨头进入关节腔。
总结
股骨颈骨折的关键在于复位和骨折固定，远期目标是预防股骨头坏死。采用经典的倒品字型三枚螺钉固定法，为股骨颈骨折提供足够的力学支撑，是闭合复位治疗Pauwels角较小的骨折的经典方法。
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