文献来源：中华老年骨科与康复电子杂志

作者:覃宇宙1;蔡贤华2;林开胜2

作者单位：湖北中医药大学1；中国医院骨科2

关键词:骨折固定术;髓内;髋骨折;老年人

摘要:

目的：观察股骨近端抗螺旋型髓内钉（PFNA）治疗90岁以上高龄股骨转子间骨折的疗效。

方法：回顾性分析年1月至年12月间中国医院骨科收治的26例采用PFNA治疗的90岁以上高龄股骨转子间骨折患者资料，进行术后随访并采用Harris髋关节功能评分标准评估治疗效果。

结果：26例患者全部获得随访，时间为（9±2）个月。骨折全部愈合，1例患者术后发生髋内翻，按Harris评分标准，优8例，良12例，可5例，差1例，优良率76.92%。

结论PFNA治疗90岁以上高龄股骨转子间骨折的疗效较好。

随着社会的进步，人口老龄化现象日益加剧，伴随着骨质疏松和跌倒有关的老年髋部骨折患者逐年增多，其中股骨转子间骨折所占比例约为49.6%～58.7%[1]。高龄股骨转子间骨折患者多合并有不同程度的内科疾病，非手术治疗的并发症及病死率高，手术治疗的难度较大。长期以来，对于高龄股骨转子间骨折患者手术治疗或者是非手术治疗一直是临床医师探讨的焦点。随着医学技术的不断发展，目前，大部分的学者认为股骨近端抗旋转型髓内钉（proximalfemoralnailantirotation，PFNA）适用于治疗老年股骨转子间骨折，特别是伴有骨质疏松的老年患者[2-3]，但PFNA治疗90岁以上高龄股骨转子间骨折患者的疗效鲜有报道。本研究回顾性分析年1月至年12月间中国医院骨科收治的26例采用PFNA治疗的90岁以上高龄股骨转子间骨折患者资料，目的在于观察PFNA治疗90岁以上高龄股骨转子间骨折的临床疗效，并在临床中推广应用。

回顾性分析年1月至年12月间中国医院骨科收治的26例采用PFNA治疗的90岁以上高龄股骨转子间骨折患者，其中男性7例，女性19例，年龄从90～96岁，平均（91.3±1.0）岁。致伤原因：摔伤22例，坠落伤2例，交通伤1例。左侧14例，右侧12例。伴高血压12例，其中高血压病Ⅰ级2例，Ⅱ级4例，Ⅲ级6例；冠心病11例，糖尿病5例，泌尿系感染2例，既往患脑梗塞4例，慢性支气管炎1例。骨折按照AO分型，A1型9例，A2型13例，A3型4例。骨折按照Evans-Jensen分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型12例，Ⅲ型6例。

纳入标准：

（1）～年期间完成救治的患者；

（2）年龄≥90岁；

（3）影像学资料确诊为股骨转子间骨折的患者；

（4）术后随访时间≥3个月。

排除标准：

（1）病理性骨折；

（2）在此期间虽在我院治疗但随访时间＜3个月者。

所有手术均由同一组医师完成，本研究已获得本院伦理委员会批准和患者的知情同意。

?（一）术前准备

入院后均予以皮牵引及防旋鞋固定患肢，以减轻疼痛，利于骨折复位。期间行常规术前检查，血尿常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、血糖、心电图、下肢静脉彩超等检查。请内科医生协助治疗内科疾病，使血压控制在稳定水平，纠正贫血，使血红蛋白＞90g/L，控制血糖＜10mmol/L，纠正水、电解质、酸碱紊乱及低蛋白血症。

?（二）手术方法

硬腰联合阻滞或全麻，患者仰卧于骨科手术牵引床上，健肢屈曲抬高外展，患肢伸直，在C型臂X线机透视下骨折复位、颈干角恢复后，固定患肢。取大粗隆顶点上4cm长的纵形切口，逐层切开皮肤、皮下、阔筋膜张肌及部分臀中肌，沿股骨粗隆上方钝性分离，显露大转子顶端。手指触摸确定大转子尖偏内缘为进针点，透视正位、轴位见位置满意后，开口、逐级扩髓至事宜宽度，插入主钉；导向器定位，在大转子下方切开皮肤及深层阔筋膜，导针定位螺旋刀片方向，透视见位置良好，测量深度，拧入螺旋刀片；远端在导向器引导下钻孔并拧入防旋钉。最后髓内钉近端拧入尾帽，冲洗，逐层关闭切口。

?（三）术后处理

术后均给予心电监护，复查患者的血常规、电解质、肝肾功能等，原有的内科疾病请内科医生协助治疗。术后预防性应用抗生素1～2d，术后患肢穿医用弹力袜，12h后开始应用低分子肝素预防下肢深静脉血栓。术后第1天鼓励患者坐床边伸屈患肢膝关节锻炼股四头肌，鼓励患者多翻身活动避免压疮形成。对于稳定型的骨折患者，术后1w左右辅助助步器或双拐下床行非负重活动，而不稳定型的骨折患者，需在2w左右在助步器或双拐的辅助下行非负重活动。根据患者术后复查的X线片情况，综合评估患者的身体条件后，告知患者何时完全或部分负重。

分别于术后1w、1个月、3个月采用Harris[4]评分，包括疼痛44分，功能47分，活动范围5分，畸形4分；总分90～分为优，80～89分为良，70～79分为中，70分以下为差。

采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析。计量资料首先使用Shapiro-Wilk检验判断数据是否为正态分布，年龄、手术时间、术中出血量、住院时间、随访时间等均符合正态分布且方差齐性，以[x]±s表示。检验水准α取双侧0.05。

所有患者均获得完整随访，时间为3～14个月，平均时间为（9±2）个月。本组26例90岁以上股骨转子间骨折患者均采用牵引床闭合复位PFNA内固定手术，手术用时40～80min，平均（63±10）min，术中出血30～ml，平均（80±20）ml。所有患者住院时间为7～16d，平均为（12±2）d。

本组26例患者均获得长期随访，时间为3～14个月，平均时间为（9±2）个月，所有患者均获得骨性愈合（局部无叩击痛及异常活动，X线显示骨折线消失或接近消失，骨痂通过骨折线），其中1例术后5个月后发生髋内翻。髋关节功能按Harris评分标准，优8例，良12例，可5例，差1例，优良率76.92%。（图1～4为典型病例术前、术后6个月的正侧位X线片）

术后伤口均无感染。术后出现单一并发症5例，其中电解质紊乱3例，肺部感染1例，下肢深静脉血栓1例，所有并发症都在内科医生的协助下得到有效治疗。

90岁以上老年股骨转子间骨折多为低能量损伤，常伴有不同程度的骨质疏松和其他内科疾病，手术治疗面临着极大地挑战。但是相对于保守治疗而言，手术治疗将极大地减少病死率及提高患者的生存质量[5]。Butler等[6]报道美国每年有20万股骨转子间骨折患者，多为70岁以上的老年人，死亡率15%～30%，男女比为1∶3，每年的医疗费用约达亿美元。

对于股骨转子间骨折的手术治疗方法包括髓内和髓外固定。动力髋螺钉（dynamichipscrew，DHS）固定系统一直是髓外固定的代表之一，被认为是治疗股骨转子间骨折的黄金治疗标准。但生物力学研究表明，以PFNA为代表的髓内固定系统，其力学性能优于髓外固定系统[7]。黄俊等[8]报道PFNA治疗老年股骨转子间骨折在疗效上与DHS、Gamma钉无明显差异，但是在术中出血量、术后并发症及内固定术后的稳定性等方面具有明显的优势。分析国内外文献，PFNA的并发症包括螺旋刀片部分滑出、股骨头切割致髋内翻、迟发性的股骨干骨折等[9-10]。绝大多数的失败病例源于不稳定骨折，而转子间骨折稳定性与外侧结构（大转子）和内侧结构（小转子）的完整性有关。本组患者的研究中，1例患者在术后5个月出现髋内翻（见图5～6），其最主要的原因是本例患者的骨折类型属于A3型，股骨近端后内侧结构及股骨外侧壁都有破坏，骨折端存在较大的剪力，属于极不稳定的骨折类型，该患者过早的下地负重活动导致螺旋刀片有切割股骨头的趋势而致髋内翻。

对于90岁以上股骨转子间骨折的高龄患者，笔者的临床体会总结如下：

?（一）术前的评估和准备。

随着医学的发展，年龄已不再是手术的禁忌症了。但是对于90岁以上高龄并且合并有不同程度内科疾病的患者进行手术的风险依旧很高，需要综合评估患者是否耐受手术。与患者和家属要沟通好治疗的利弊，提高患者的自信心，同时需要积极的进行内科治疗调整。Barsoum等[11]强调判断患者是否适合手术以及术前准备是否已经完善是由骨科医生、内科医生和麻醉科医生组成的医疗团队共同来决定。

?（二）手术的时机

当高龄患者的内科疾病得以调整平稳以及综合评估患者的手术耐受性后，医生应该尽早给予手术治疗。文献报道称当手术每推迟3d，死亡率将会翻倍[12]。

?（三）术中需要精细操作

1.术中良好的复位是手术成功的前提：借助牵引床掌握正确的复位方法和复位技巧是手术的关键技术之一[13]。尽可能做到解剖复位，根据逆骨折原理复位的方法，大部分患者在牵引床上可获得满意复位，对于少部分骨折块难以复位的患者，可通过克氏针经皮撬拨达到复位。

2.入针点的准确性十分重要：在大转子顶点偏内侧前1/3与后2/3交界处置钉。

3.术中患者在牵引床上的体位很重要：将身体上半身尽量偏于健侧，髋部尽量偏于患侧，同时患肢尽量内收、内旋，可方便插入主钉导针。一般除A3型骨折外，选择较短的主钉即可。90岁以上高龄患者均伴有不同程度的骨质疏松症，股骨的前弓角较大，插入髓内主钉时要考虑股骨的前弓角，切忌不可盲目的强行锤击。另外，对于A3型骨折，在插入主钉时，一定要注意保护股骨的外侧壁，避免进一步的破坏，以免增加并发症发生风险。

4.注意螺旋刀片的位置和长度：当螺旋刀片的位置在X线正位上位于股骨颈中下1/3，侧位上位于股骨颈正中，其生物力学是最好的。螺旋刀片的长度可以用尖顶距（tip-apexdistance，TAD）来衡量，TAD是用于测量螺钉距离股骨头的深度和确定螺钉的中心位置。尖顶距＜25mm，其内固定成功率较高[14]。

5.手术的时间越短越好。

?（四）术后的治疗

90岁以上的高龄患者，术后的饮食量一般较小，再加上PFNA手术后隐形失血的存在[15]，术后一定要及时复查患者的血常规、电解质、肝肾功能等，根据复查的结果进行输血、补充白蛋白等。根据患者的骨质疏松情况，进行补钙。术后要积极预防深静脉血栓，鼓励患肢多主、被动活动膝关节、踝关节及足趾；多翻身活动避免压疮形成；多鼓励患者深呼吸、咳嗽，预防坠积性肺炎。

?（五）术后的功能锻炼

90岁以上的老年患者多伴有不同程度的骨质疏松，PFNA内固定应视为有限固定而非坚强的内固定，所以我们强调适当延迟患者下床非负重及负重活动时间。对于稳定型的骨折，术后1w左右可在医生指导下扶助行器或拐杖下床适度行走，非稳定型的骨折，下床活动的时间需要延迟。术后每1个月门诊复查一次，观察骨折愈合情况及内固定位置，同时指导患者康复锻炼。

总之，对于90岁以上高龄股骨转子间骨折患者的治疗应持积极态度，而PFNA治疗90岁以上高龄股骨转子间骨折患者的疗效值得肯定。由于本次研究病例数偏小，大样本以及更加长期的随访应该是以后研究的方向。

参考文献

[1]1姬晨妮,陈伟,朱燕宾,等京津唐地区例老年股骨转子间骨折流行病学特征分析[J]中华老年骨科与康复电子杂志,,1(1):45-49

[2]2MereddyP,KamathS,RamakrishnanM,etalTheAO/ASIFproximalfemoralnailantirotation(PFNA):anewdesignforthetreatmentofunstableproximalfemoralfractures[J]Injury,,40(4):-

[3]3AvakianZ,ShiraevT,LamL,etalDynamichipscrewsversusproximalfemoralnailsforintertrochantericfractures[J]ANZJSurg,,82(1/2):56-59

[4]4HarrisWHTraumaticarthritisofthehipafterdislocationandacetabularfractures:treatmentbymoldarthroplastyAnend-resultstudyusinganewmethodofresultevaluation[J]JBoneJointSurgAm,,51(4):-

[5]5XuHP,LiYP,TangHL,etalThetreatmentcharacteristicsandeffectofhipfractureinelderlypatients[J]ChinJGeriatr,,30(5):-

[6]6ButlerM,ForteML,JoglekarSB,etalEvidencesummary:systematicreviewofsurgicaltreatmentsforgeriatrichipfractures[J]JBoneJointSurgAm,,93(12):-

[7]7YuanGX,ShenYH,ChenB,etalBiomechanical