作者：

叶鹏1李奉龙2姜春岩2

杨海波1朱涛1

作者单位：

医院创伤骨科1；

医院运动损伤科2

文章来源：

中华肩肘外科电子杂志　年8月第5卷第3期

巨大及不可修复肩袖损伤并无通用的概念，欧洲地区将巨大及不可修复的肩袖损伤定义为:多根肩袖撕裂（3根以上）或单根肩袖撕裂，断端回缩3cm以上，或者断裂肩袖的退变程度达到Goutallier3级或4级［1］；而北美地区将巨大肩袖损伤定义为撕裂的直径＞5cm［2］。巨大及不可修复肩袖损伤由于慢性病程导致的肩袖肌肉内脂肪浸润、肩袖组织萎缩等因素，导致巨大损伤修复的失败率高达94%。清除无血管组织后，把上臂置于体侧内收位时，肌腱组织的质量很差，以至于不能直接行肌腱—骨修复。

它的特征包括：肩峰—肱骨头距离6cm，固定的肱骨头上方半脱位，肩关节MRI显示肌肉严重萎缩，进展性的脂肪侵润［2-3］。

随着肩袖领域的新理论、新技术、新器械的进一步发展，治疗方法越来越多，不同的方法都会有不同程度的临床症状的改善。目前国内外治疗巨大及不可修复肩袖损伤的方法大致有:①保守治疗；②关节镜下清理、单纯长头腱切断或切断后固定；③肩袖部分修复术；④反球假体肩关节置换术；⑤补片修补手术；⑥上关节囊重建术；⑦肌腱转位术。

对于患有巨大及不可修复肩袖损伤的老年患者，若患者对肩关节功能要求不高或存在严重的手术禁忌,保守治疗作为改善症状也是一种治疗选择。目前常用的保守治疗方法包括：患侧肩关节应用非甾体消炎药、理疗、皮质激素注射局部封闭等。对于肩关节僵硬的患者，着重于被动的牵拉练习，然后进行肩胛带肌肉的力量锻炼，改善肩关节内旋和外旋活动，改善三角肌功能以及提高肩胛骨—胸壁活动度，由此补偿损伤的肩袖功能。局部激素封闭治疗可以有效、短期的缓解疼痛症状，改善功能，但多次长期的不建议使用。Zingg等［4］研究报道了19例患者（男12例，女7例），平均年龄64岁，平均随访24个月。经过临床病史、查体、MRI明确诊断巨大及不可修复肩袖损伤。经过保守治疗，疼痛症状有短暂改善，但是肩关节活动范围无改善，盂肱关节骨性关节炎进一步加重，肩峰—肱骨头距离进一步减低。MRI检查显示：冈上肌、冈下肌、小圆肌都存在脂肪侵润进一步加重。保守治疗可以达到缓解疼痛症状，但应考虑脂肪侵润、肌肉萎缩、骨性关节炎的进一步加重，并与患者及家属做好充分沟通。

对于功能要求比较低且年龄大于60岁，经过3个月保守治疗无改善，症状主要以疼痛为主，肩关节的前屈、外展均大于90°，没有骨性关节炎或者只有1级，肩峰—肱骨头距离5mm，肩袖难以修复的老年患者［5］，关节镜清理、单纯长头腱切断或切断后固定手术作为一种姑息性、改善症状的治疗手段，是可以考虑选择的。手术程序包括：二头肌腱长头的切除固定或不固定、肩袖断端、肩峰下滑囊、肱骨大结节的清创、不侵犯喙肩弓和肩峰。

Liem等［6］报道了平均年龄在70.6岁的31例老年患者经历关节镜下清理，有24例患者（77.4%）行长头肌腱的切除术，7例行切断后固定术。经过平均47个月的随访，有10例（32.3%）在X线评估肩峰—肱骨头距离从平均8.3mm降至7.0mm，肩关节骨性关节炎进一步加重。美国肩与肘协会评分系统（Americanshoulderandelbowsurgeonsform，ASES）评分从24.0分升至69.8分，但是患者的疼痛症状明显缓解。二头肌的平均力量术前术后无变化。肩关节外展的平均力量术后较术前降低（P0.05）。Verhelst等［7］报道了33例患者（34个肩关节），平均年龄（69.6±7.3）岁，术后平均38个月的随访时间（21~52个月）。Constant评分从术前的（34.9±11.6）分改善为术后的（84.0±11.6）分。简明肩关节评分从术前（1.7±1.6）分改善到术后（7.9±2.0）分。日常活动效果从术前的9.5/20改善到术后17.6/20，肩关节活动度术后亦得到明显改善。肩峰—肱骨头距离减少了（2.58±1.68）mm，肱骨头—关节盂的距离减少了（0.86±0.12）mm，盂肱关节骨性关节炎进一步加重。27例患者比较满意，4例表示一般，2例表示不满意，5例患者均拒绝二次手术。

这种方法作为改善症状的一种治疗方法是安全的，可以明显缓解患者的疼痛症状，虽然切断了二头肌的长头肌腱，但对二头肌的力量影响不大。但是这种治疗手段并没有阻止或延缓肩袖损伤及骨性关节炎的进一步发展。

部分修复是目前用于治疗巨大及不可修复肩袖损伤最主要的、最多的一种治疗方法。对于巨大及不可修复肩袖损伤的老年患者且不合并有盂肱关节炎的，均可以考虑此种手术方法。Burkhart［8-9］报道巨大损伤的部分修复技术及生物力学原理，巨大损伤的部分修复重新创建了肩袖前部和后部的力偶，就像一个“吊桥系统”，这个力偶的作用是让力量经过肩关节传导，并且把肱骨头稳定在关节盂内，增加三角肌提供的前屈上举的力量。部分修复的目的是把无功能损伤转化为有功能损伤。

Kim等［10］报道了平均年龄63.3岁（54~72岁）的27例患者经历了关节镜下肩袖部分修复术。术前的平均损伤范围（42.1±6.2）mm，部分修复术后（12.0±5.5）mm，平均随访时间41.3个月。SST评分从术前（5.1±1.2）分到术后（8.8±2.1）分,Constant评分从术前（43.6±7.9）分到术后（74.1±10.6）分（P0.）,美国加州大学洛杉矶分校（UniversityofCalifornia，LosAngeles，UCLA）评分从术前（10.5±3.0）分到术后（25.9±5.0）分（P0.）。术后患侧和健侧比起来，力量较差，没有恢复正常。如果没有严重的肌肉萎缩和脂肪侵润，部分修复可以达到短期满意的疼痛缓解和功能恢复效果。Shon等［11］报道了31例患者（31个肩关节）经历了关节镜下部分修复术，经过了平均30个月的随访，最终评价是不满意的，16例患者表示良好（极满意和满意），15例患者表示差（与术前一样和不满意）。较差组从第一次随访到最终随访有显著差异。良好组没有显著差异或略有提高（表1）。术后X线片显示：没有明显的差异。没有具体的MRI随访，是否存在脂肪侵润及肌肉萎缩情况不详。

Franceschi等［12］报道了两组共67例患者（68个患肩）。1组：采用清创、单纯的长头腱断裂或固定术。2组：采用清创、部分修复术。随访时间平均为7.8年，部分修复手术可以明显改善症状和功能，长头腱断裂可以明显的缓解患者的术后疼痛。

Burkhart［8］年报道了59例患者平均年龄在65.6岁采用巨大及不可修复肩袖损伤的部分修复技术，平均随访时间3.5年，发现包括巨大损伤的各种大小损伤的患者，在疼痛、功能、力量和活动方面都有非常显著的改善。

这个方法短期能缓解症状和改善部分功能，长期效果不佳，仅看作是姑息性治疗手段［13］。部分修复能够改善功能，缓解疼痛，是一种治疗方法，但术后的长期效果不肯定。目前国内外无文献报道，部分修复巨大及不可修复肩袖损伤的大小与术后功能的相关性，需要以后进一步的研究。

肩关节囊是盂肱关节重要的静态稳定结构。上关节囊连接与肱骨大结节，是占肱骨结节附着处总面积的30%~61%［14-15］。所以，巨大及不可修复的肩袖损伤绝大多数存在上关节囊的损伤、撕裂［16］。一个力学研究报道：肩关节上关节囊的缺失，可以导致肩关节各个方向的力学转变，特别是在肩关节前屈5°和外展30°。上关节囊的重建可以恢复肩袖损伤的力学改变、减少肱骨头活动时与肩峰的撞击［17］。

Mihata等［16］报道了24个肩关节（23例患者）经历了用自体的阔筋膜作为移植物，重建肩关节的上关节囊手术，平均年龄在70岁。随访时间平均2年，ASES的平均评分从术前的23.5分到术后的92.6分，肩部肌肉的力量也有明显的提高。肩峰—肱骨头距离增加了（4.1±1.7）mm。24个肩关节中的20个术后MRI检查显示：没有肩袖的再损伤、移植物的撕裂；没有肌肉萎缩的进一步发展。

上关节囊重建术是一种新技术，报道有限，极少数学者提出，应用较少，临床效果是否肯定，需进一步研究及临床认证。

对于巨大及不修复肩袖损伤、术后再损伤的肩袖损伤，补片修复也是一种选择方法。其理念是降低肌腱和骨之间的张力，可减少疼痛，获得更高的满意度，有利于肢体功能恢复。目前补片可分为肌腱补片、不可降解肩袖补片、细胞外基质肩袖补片、人工合成可降解型肩袖补片。

Barber等［18］报道了42例患者的前瞻性随机研究，平均年龄66.80岁，随访时间平均为24.6个月。随机分为两组，1组：22例患者用人自体脱细胞基质（人真皮）补片单排修复；2组：20例患者没有用补片修复。1组结果：Constant平均评分从术前的85.3分到术后的91.9分，ASES评分从术前的94.8分到术后的98.9分，评分均高于2组。随访的MRI检查显示：1组的肩袖完整性为85%，2组为40%。

Rotini等［19］报道了5例患者经历了补片治疗，随访平均时间16个月。平均Constant评分从术前的64分到术后的88分，2个MRI显示失败，补片断裂。Coons等［20］报道了41例患者用聚酯补片修复，平均随访时间为86个月，Constant平均评分从术前的68.3分到术后的86.7分，ASES评分从术前的85.8分到术后的95.4分。有2例患者存在肌腱与补片之间的再损伤。Sclamberg等［21］报道了采用猪小肠黏膜下层肩袖补片修复巨大肩袖撕裂的临床疗效十分差，结果有91%的复发率。Iannotti等［22］年也采用猪小肠黏膜下层补片加固组相对非加固组疗效同样差。

目前报道移植补片的治疗效果不肯定，存在争议，也没有一个明确有效的、安全的统一移植补片被认可，所以美国食物药品监督管理局不允许在肩袖损伤缺损大于1cm时，使用移植补片进行桥接修补［23］。术后的并发症可能会出现感染，长远角度会存在完整性的缺失。

适用于年轻患者，单纯的外旋缺失的巨大及不可修复肩袖损伤，存在小圆肌、冈下肌的缺失或严重的脂肪侵润。手术目的在于重建旋转强度和力度的耦合进而产生稳定的运动力学，可有效治疗不可修复的肩袖撕裂，可以持久的改善患侧肩关节的功能，减轻疼痛［24-25］。

Namdari等［26］年报道了10例患者均采用了背阔肌肌腱移位术，平均年龄58.7岁，平均随访45.5个月。Constant评分从术前45.9分到术后的73.2分，体侧主动外旋从术前16.8°到术后的26.7°，术后的力量较术前明显增强，术后疼痛明显缓解。

Morelli等［27］年报道了40例改良背阔肌移位（移位肌腱带骨移位）与传统的背阔肌移位治疗巨大及不可修复肩袖损伤的临床对比，每组各20例患者（表2），平均年龄46.5岁，平均随访时间32个月。

结论：针对肩袖后上的巨大及不可修复的肩袖损伤大部分患者有满意的结果。术后也存在再撕裂、疼痛不适等并发症，这些可能与术前肩胛下肌、小圆肌功能差或脂肪侵润相关。手术能够明显改善肩关节功能、活动范围、力量、疼痛缓解，但是术后很难恢复到一个完全正常的肩关节。背阔肌移位虽然在许多报道中的结果都比较满意，但是有的报道研究发现，通过肌电图显示，在移位后背阔肌电传导受限（术后满意结果的患者中），这也许可以解释术后疼痛和难以恢复到正常的肩关节［28］。

Lu等［29］报道了20个肩关节（18例患者）经历三角肌移位治疗巨大及不可修复的肩袖损伤，平均随访13.9年。Constant的平均评分从术前的49.1分提高到最后一次随访的71.9分。疼痛指数从术前的5.3分到13.8分。日常活动从8.6分增加到17分。患侧的力量从4.4分提高到7.6分。肩峰—肱骨的距离从术前的6.95mm降至3.05mm。盂肱关节炎从Samilson和Prieto分级的0.6级上升到2.0级。50%的患者下拉三角肌再次撕裂。三角肌下拉移位有短期和中期的临床效果，长期效果较差，目前已不作为常规治疗方法。

Omid等［30］报道了对制作的8具尸体肩关节巨大及不可修复的后上肩袖损伤模型，采用斜方肌和背阔肌移位分别治疗并对比效果的生物力学研究。完好的、巨大及不可修复的后上肩袖损伤，斜方肌下束移位后，背阔肌移位术后，在肩关节外展0°、30°、60°，在肱骨头活动范围中，加载肩关节反方向的力量被测量。在斜方肌下束与背阔肌重建的比较分析的结果：P0.05。斜方肌下束在重建盂肱关节的力偶平衡上优于背阔肌。以前用斜方肌下束移位治疗臂丛神经损伤引起的肩关节外旋功能障碍病例，取得了较好的临床效果。目前国内外暂无斜方肌下束移位治疗巨大及不可修复肩袖损伤的临床病例报道。目前治疗单纯的外旋缺失的巨大及不可修复肩袖损伤，多采用背阔肌移位方法，斜方肌下束移位在尸体模型上取得较好的结果，还没有被广泛的应用于临床以及认证。

Neer等［31］认为4%的肩袖损伤最终不可避免发展成肩袖骨关节病，肩袖骨关节病是因肩袖损伤而产生的盂肱关节骨关节炎，特点具有：（1）存在巨大肩袖损伤；（2）肩关节外展上举时，肱骨头从喙肩弓向前脱位的倾向；（3）影像学显示存在骨性关节炎。对于肩袖骨关节病的力偶丧失（三角肌—冈上肌），肩关节上举时肩袖对头的稳定作用消失，肩关节旋转中心处于不稳定状态。采用反球假体肩关节置换术的主要机制是：半限制关节作用，替代肩袖肌肉来发挥盂肱关节作用，从而辅助三角肌，实现肩关节的外展、上举运动。反球型人工肩关节假体置换，使旋转中心内移（Rr），不易出现关节盂假体松动；肱骨近端下移，促使三角肌张力增加。这个手术促使三角肌在肩袖广泛缺失情况下起到肩关节外展和稳定作用。所以术前必须评估三角肌的功能，功能丧失是绝对禁忌［32-33］。

Sirveaux等［34］年报道80例反球肩关节置换术治疗巨大及不可修复肩袖损伤，平均随访44个月，年龄平均在73岁，术后肩关节活动范围恢复到前屈上举°，体侧外旋11°。术后Constant评分65.6分。

Werner等［35］年报道58例反球肩关节置换术治疗巨大及不可修复肩袖损伤，平均随访38个月，年龄平均在68岁，术后肩关节活动范围恢复到前屈上举°，体侧外旋12°。术后Constant评分64分。

Boileau等［32］年报道21例反球肩关节置换术治疗巨大及不可修复肩袖损伤，平均随访40个月，年龄平均在72岁，术后肩关节活动范围恢复到前屈上举°，体侧外旋14°。术后Constant评分6分。

Frankle等［36］年报道66例反球肩关节置换术治疗巨大及不可修复肩袖损伤，平均随访33个月，平均年龄71岁，术后肩关节活动范围恢复到前屈上举°，体侧外旋41°，术后ASES评分68.2分，术后有13例出现并发症。

Feeley等［37］报道：从年至年，研究了46个反球置换（41例患者），平均年龄60岁（46~64岁）。5例去世，1例失踪，35例患者随访平均93个月（60~个月）。术后Constant评分从术前34分升到术后74分。研究结果显示，术后能够明显缓解肩部疼痛症状，改善上举能力。

Kwon等［38］年报道：对比研究12个正常健康的肩关节和17个反球全肩置换术后的肩关节活动。平均年龄（69.8±5.8）岁，平均术后随访时间（21.1±12.0）个月，平均的肩关节上举是（±12）°，ASES评分（90.6±6.3）分。用测量肩胛骨位置的方法，反式肩关节置换术后的肩胛骨旋转比平时增加了24%。正常肩关节活动的大部分是由盂肱关节提供，盂肱关节：肩胛胸活动的比值，总是大于1.62。但是，在肩关节置换术后的活动中，肩胛骨、胸壁活动度明显的增加。

反球假体肩关节置换术后可以缓解肩关节的疼痛，肩关节平均上举从°提高到°，这样可以大大提高患者完成日常生活的功能需求［39-42］。术前合并小圆肌、冈下肌有损伤或者脂肪侵润的，术后不能改善外旋的缺失，针对这样的联合背阔肌或大圆肌肌腱移位术，改善外旋活动。反球型人工肩关节假体置换术临床使用仍处于早期探索阶段，虽然取得满意的临床效果，但是也存在一些不足，例如感染、假体松动、衬垫磨损、花费大等。

总结：巨大及不可修复肩袖损伤由于慢性病程导致的肩袖肌肉内脂肪浸润、肩袖组织萎缩等因素，术中清除无血管组织后，肌腱组织的质量很差，以至于不能直接行肌腱—骨修复，即使能行修复肌腱的患者，术后再撕裂率也很高。所以巨大及不可修复肩袖损伤的治疗仍是一个很大的挑战，虽然目前的治疗方法较多，需要医师根据患者的年龄、功能要求、全身情况、肩袖损伤程度及质量等因素综合考虑，制定个体化的治疗方案，以期达到最好的临床效果。

参考文献（略）

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