作者：马婉霞，主管康复治疗师，八年儿童康复治疗经验，武汉大学医学职院讲师
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痉挛型双瘫是所有脑瘫类型中非常常见且具有代表的一种。腿通常比手臂受到的影响更大，左右侧常有差异。事实上，身体的上肢通常能够保持良好的运动范围和肌肉张力。然而，在一些情况下，上肢和下肢同样会受到影响，这取决于痉挛性双瘫的严重程度。这使爬行和走路变得困难，并且大多数情况下，孩子们会走着一个宽大的“剪刀步态”。由于肌肉收缩过度，腿部也可能会向内转弯并在膝盖处交叉。有些孩子可能根本无法走路。
症状的差异取决于儿童脑损伤的严重程度以及可能存在的任何共同发生的疾病。虽然症状可能随着年龄的增长而改变，但随着时间的推移，病情并没有恶化。
（一）运动功能障碍，其具体表现为以下特点：
1.下肢较上肢重，两侧下肢伸展反射亢进，重者有踝阵挛、挛缩等痉挛性表现，平均肌张力增高。但躯干肌张力降低。（尤其是下位躯干的力量差，不能支撑立直，不是仰卧起坐也不是飞燕，而指的是深层核心稳定性差）
2.由于下肢伸展反射亢进，小腿三头肌肌张力高，导致跟腱挛缩，足一般有尖足及内翻倾向，但由于抗重力肌的肌力减弱，立位负重站立时出现外翻扁平。（需要有合适的矫正鞋垫，如果站立负重时不给与合适的鞋垫或良好的站立控制，长期下来，双脚的骨头会产生力学变化，甚至膝关节、髋关节由于力学原理也会出现变形）
3.膝关节多屈曲，但由于抗重力肌的肌力減弱，一些患儿立位可出膝关节过伸状态，称为膝反张。
4.俯卧位及仰卧位时，大腿内收、内旋。坐位时由于大腿内收内旋，不能自由控制双下肢伸展屈曲，长坐位或端坐位下下肢伸展难以屈曲，从而把两侧下肢伸向前方，造成坐位困难，故此患儿大多喜欢“W坐姿”（在1至3岁之间，婴幼儿应该学会盘腿坐姿或侧坐，这有助于姿势）；站立行走时双下肢内收交叉，呈现剪刀步。
5.髋关节倾向屈曲。长久存在内收内旋屈曲，可造成髋关节脱臼，一般来说，股骨头有向外突出的倾向（随着年纪增大，脱臼的可能性越大，故此，在站立负重时更应该保持良好站姿对线，家长不要随意给患儿练习站立）
6.下肢活动少，特别是翻身、坐位、四肢爬、步行延迟发育，双下肢交替活动缺乏，由于双下肢一起活动时，故不能采取协调的模式，如爬行时双腿过度分开、髋关节分离及交替活动差，呈“兔爬”（在婴儿期，婴儿可以只用手臂来避开，但不要让双腿真正爬行。有些将保持不动，根本不会尝试爬行）。
7.上肢也可功能不良，上肢出现内旋，前臂旋前，肘屈曲，腕掌曲尺偏，手有握紧拳头倾向，拇指内收。
8.由于躯干不稳定，站位不平衡等问题，导致患儿在活动时为了保持稳定性，颈椎下部前屈，肩向躯干痉挛回缩，从整体看，颈肩呈现缩头缩脑状态。
具体康复治疗（在活动中训练）
1.功能性伸展（伸展运动和功能训练一起进行）
功能性伸展运动是通过训练孩子保持步行站姿和站立姿势，下肢之间的距离逐渐增加，伸展膝盖伸展下肢肌肉，然后训练孩子弯腰并从这些位置恢复。训练孩子训练完全伸展的膝盖和臀部轻微外展，并纠正下肢旋转。髋关节外展和膝关节伸展加强腹部和背部肌肉。该程序是根据儿童耐受的疼痛限制逐渐进行的，并在需要时给予休息（如图1figure1）
一些研究人员报告说，拉伸不会导致关节活动性，痉挛状态和功能活动的临床变化（所以爸爸妈妈们不要花太长时间在牵拉上了，牵拉可以让紧张挛缩的肌肉放松，但并不会带来功能性变化）。功能性伸展运动旨在治疗功能训练期间的软组织弹性问题;根据过度矫正畸形和长时间拉伸的概念，以独特的方式应用拉伸以利用拉伸的抑制效果来改善物理治疗期间的功能训练，以优化运动性能。
注意在做牵拉时，切记不要硬生生的牵拉，而应该把牵拉伸展和功能结合起来，痉挛型双瘫患儿需要牵拉伸展内收肌（如上图），需要牵拉伸展髋关节的髂腰肌（如下图7-64），以及牵拉伸展跟腱，（如下图在楔形垫上站立蹲下捡东西）
2.家庭髋关节姿势管理
（1）夜间髋关节外展位睡眠：患儿夜间佩戴髋关节外展位矫形器，保持双髋关节外展位睡眠，双侧下肢外展角度＞15°，内收肌夹角＞30°。
（2）日间髋关节外展位站立：指导患儿监护人监督患儿每日佩戴站立位髋关节外展矫形器，调节内收肌夹角在30°—60°。（如下图）
（3）具体角度依据患儿髋关节外展活动度以及患儿可配合的程度来确定，同时尽量保持骨盆在中立位，避免骨盆前倾。保证每日佩戴该矫形器站立时间＞1h。
(4)早期家庭髋关节姿势管理，作用机制主要有：①增加脑瘫患儿早期髋关节负重，模仿正常儿童生长发育模式，促进股骨头及髋臼的发育；②长时间保持髋关节在外展位，持续抑制髋周内收、内旋、屈曲肌群的挛缩，预防剪刀步态，使骨盆-下肢保持较为正常的生物力线；③保持髋关节头臼同心位，以正确的形态促进髋臼及股骨头发育，从而帮助脑瘫患儿髋关节正常发育。
3.躯干骨盆核心稳定性和分离运动（下位躯干和髋关节活动）
痉挛型双瘫患儿的核心稳定性差，如图A、B的练习，可以改善躯干的稳定性，图C\D\E\F\G可以促进骨盆的活动，即髋关节的伸展，图H可以改善躯干回旋。
下图应用楔形垫的斜坡刺激四点爬姿势下的骨盆活动和伸展
下图中应用彩绘游戏刺激患儿躯干骨盆伸展，诱导患儿双腿的活动性。
下图利用跑步机和球类活动训练患儿的核心稳定性。
4.坐位下躯干回旋
5.站立位转移训练和促进伸展训练
6.行走重心转移训练
7.后置助行器的应用
（二）感觉统合障碍主要表现为
1.前庭功能障碍：害怕运动、重力不安全感
2.对线性前庭运动反应下降
3.触觉障碍：对触觉输入的反应升高或下降；
4.触觉辨别障碍，如两点辨别觉障碍。
感觉统合治疗主要有提高对触觉、前庭觉及本体感觉输入的处理及调节能力；改善对运动及位置变化的耐受能力；提高触摸时对触觉输入的耐受能力。
（三）其他
1.智力多较好。
2.可见斜视，特別是內斜视多见。
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