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本文原载于《中华创伤杂志》年第10期

对于股骨转子间骨折，许多国内外学者认为应尽量手术治疗[1,2,3]。随着社会老龄化，高龄患者出现股骨转子间骨折的发生率也有所增加，长期卧床制动可能导致一系列并发症，将严重威胁患者生活质量。然而高龄患者均或多或少伴随严重的内科疾病，又使得患者不能耐受手术麻醉，丧失手术治疗机会。如何使该群患者得到适宜的治疗？笔者使用短棒外固定支架处理高龄股骨转子间骨折患者，效果满意。现报告如下。

1.1　一般资料

回顾性分析年10月–年3月收治的33例高龄股骨转子间骨折患者。其中男24例，女9例，男女比例约2.67∶1，平均年龄82.5岁。致伤原因均为摔伤。按照改良Evans骨折分类[4]：Ⅲ型3例，ⅡB型22例，ⅡA型8例。合并糖尿病25例，严重心律失常或心功能不全17例，慢性阻塞性肺疾病或肺功能不全12例，脑梗死2例。外伤前活动量均极少，其中7例需借助助行器行走，1例完全依靠轮椅。经术前美国麻醉医师学会(ASA)评估，均无法耐受常规手术麻醉(全身麻醉或椎管内麻醉)，实施外固定架固定治疗(外支架组)。并随机选取同期收治的32例股骨转子间骨折患者，手术耐受相对较好，其中20例采用股骨近端髓内钉固定，12例采用动力髋螺钉(DHS)固定，作为对照组。

1.2　治疗方法

经术前评估，积极调整，控制空腹血糖至9mmol/L左右或以下，稳定心/肺功能，于伤后4d内尽早手术治疗。术前常规使用镇静剂，采用平卧位，在C形臂X线机透视监视下，稍外展、牵引、内旋，闭合复位大致恢复解剖结构，体表定位，于进针点向进针方向用0.01g/ml的利多卡因局部浸润麻醉。于股骨大转子顶点下方2cm及4cm处顺股骨颈方向分别置入螺纹金属骨针1枚，下方金属骨针贴近股骨距。下位骨针体表进针点下方2cm及4cm处同样置入螺纹金属骨针各1枚，进针方向垂直于股骨纵轴。4枚金属骨针使用一短棒链接，短棒长度一般不超过10cm，笔者多采用碳棒，轻便但牢固。必要时可增加1～2枚螺纹金属骨针，在其穿阔筋膜处需要适度纵向扩大，以免造成活动受限。对照组采用常规麻醉后，牵引床牵引复位。股骨近端髓内钉患者取股骨转子近端3cm处向近心端做切口，经股骨转子顶点置入髓内钉，安装瞄准器，分别置入近远端锁钉。DHS患者则于转子处，勺形切开皮肤，分离至骨折断端，透视下向股骨头方向置入鹅头钉，依次安装钢板，并用螺钉固定。

1.3　术后处理

外支架组术后常规预防使用抗生素，加强营养、护理，积极抗凝、防治并发症，术后无须特殊制动，床上活动不做特殊限制，但不可离床活动及患侧卧位。每日分别使用活力碘及乙醇消毒针眼各1次，术后1周，视针眼情况给予出院，教会家属自行定期换药，强化针眼护理。出院后定期门诊复查。其中有1例术后针眼一直有渗液，多次培养没有阳性结果，给予对症处理，术后4周好转后出院。对照组术后常规预防感染、防治并发症，术后早期康复介入功能练习，出院后定期门诊复查。

1.4　观察指标

比较两组术中出血量及手术时间。功能评定标准：(1)优：患髋无疼痛、无跛行、髋关节功能正常。骨折愈合无畸形，无疼痛；(2)良：患髋有不适感、功能基本正常，基本无跛行。骨折愈合无畸形，髋关节活动度相差10°。不适或间断疼痛轻度，生活可自理；(3)可：髋轻微疼痛，功能尚可。骨折轻度愈合畸形，髋关节功能接近一半，偶疼痛，可忍受，可扶拐行走；(4)差：患髋疼痛、关节活动范围变小，颈干角小于正常，走路跛行。骨折愈合严重畸形，生活不能自理[5]。

1.5　统计学分析

应用SPSS13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用两独立样本t检验，等级资料则采用非参数秩和检验，P0.05为差异有统计学意义。

所有患者均获得随访，随访时间9～18个月(平均10.6个月)。术后12～16周复查X线片示均基本达到骨折愈合，外支架组患者于门诊拆除外固定架，无须住院。除1例外支架固定早期存在较长时间针眼渗液外，未发现切口感染。外支架组优10例，良19例，可3例，差1例(外伤前需要坐轮椅，生活不能自理)，优良率88%，可9%。对照组优12例，良18例，可2例，优良率94%，可6%(μ＝0.，P0.05)。外支架组术中出血量为(18.03±3.94)ml，手术时间为(40.91±8.05)min；而对照组术中出血量为(.31±70.55)ml，手术时间为(94.56±15.40)min(t＝12.，17.，P0.05)。说明两组在术后功能评定上无明显差异，而在术中出血量及手术时间上外支架组明显少于对照组。

股骨转子间骨折系老年常见下肢骨折，随着人类寿命延长、活动量增加，相应的转子间骨折也随之增多，损伤多系低能量所致，伴有骨质疏松表现，是一种老年骨质疏松相关性骨折[6]。如采用非手术治疗，必将长期卧床、制动、牵引，护理难度大，并发症多，病死率高达15%～20%[7,8]，非手术治疗病死率较手术治疗明显增高[9]，因此一般均建议手术治疗。这类患者往往合并多种严重内科疾病，发生股骨转子间骨折后，手术、麻醉耐受程度差，处理相当棘手。

股骨转子间骨折的手术治疗金标准是闭合复位＋内固定[10,11]，内固定多采用DHS、股骨近端髓内钉及人工关节置换等治疗手段[12]，而患者的伴随疾病又无法满足手术麻醉条件，手术时间相对较长、创伤相对较大、治疗费用相对较多。术中出血相对较多，术后隐形失血可达～ml[8]。同时，这类手术往往追求完美，对术后功能的期望值较高，而大多数患者在伤前已经丧失或部分丧失行走功能，采用常规手术治疗后生活状态往往不能达到伤前状态，甚至与治疗目标偏差较大，不甚满意。有文献报道，高龄患者股骨转子间骨折并发脑梗死等心血管疾病的发生率约18.6%[13]，常规手术、麻醉无疑是对高龄患者的严重考验。艾进伟等[14]认为，高龄股骨转子间骨折患者，多数难以耐受麻醉和手术，首要目标是生存，方法必须以简单、迅速、有效、减少并发症为标准，而不是完美的解剖复位及优越的关节功能，因此外固定架治疗是一种良好选择。阎庆明等[15]对外固定支架与内固定治疗股骨转子间骨折比较研究认为，外固定支架与DHS比较，创伤小、出血少、手术时间短、操作简便，更适合于老年患者。

短棒外固定架用以治疗股骨转子间骨折，有效规避了常规手术及麻醉的打击，良好固定骨折断端，采用闭合复位有效保护了骨膜，手术时间短、出血少。合润基等[16]从力学角度证明外固定支架固定转子间骨折可达到正常骨承载能力6成以上，也进一步证明外固定支架固定治疗转子间骨折的可行性。笔者采用短棒外固定支架，以期短节段稳定，使得其体外占用空间少，护理方便。针体变形范围小，Schanz针与连接棒结合后形成牢固的几何结构[17]，同时患者置入外固定支架后所产生的不适感也仅仅存在于局部，能有效改善患者耐受性，减少了长期卧床所导致的并发症，而且无需二次住院或手术拆除置入物。至于针眼感染并发症，多数外固定支架术后都将面对，多系手术操作无菌不过关、术后护理不到位、围术期血糖控制不理想等因素导致，经积极对症处理后均改善。本组患者中出现1例长时间针眼渗液，对症处理后缓解，因此只要严格无菌操作，加强术后护理，一般不会出现严重的针道并发症。

综上所述，短棒外固定架用于治疗高龄患者股骨转子间骨折，不失为一种既创伤小、失血少、操作简单、麻醉风险小、固定效果确切且经济实惠的治疗方法。此外，笔者认为，短棒外固定架治疗股骨转子间骨折的适应证可放宽，对于高龄股骨转子间骨折患者，虽然没有常规手术及麻醉的禁忌，但伤前行走功能不佳的，行良好内固定或关节置换未必是最佳选择。同时对于严重多发伤，尤其严重颅脑损伤，短时间内不能常规手术内固定治疗，非手术治疗护理困难，而且这类患者骨折断端愈合非常快，等到病情稳定后手术难度极大，故恰到好处地使用短棒外固定支架予以治疗，将有效减少因复发伤延期治疗所带来的骨折畸形愈合等并发症。

参考文献（略）

（收稿日期：-04-13）

（本文编辑：胡鹭）